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疫情期间市场商家开市复工申报表
商铺号:
栋
单元
号
公司名称:
商家返市人数:
人
籍贯
与备案商家关系
联系电话
自驾车牌号
(未自驾填否)
春节期间去向
春节期间是否接触去过湖北等疫区亲属、朋友
身体情况
商家姓名:
商家姓名:
员工姓名:
员工姓名:
员工姓名:
员工姓名:
员工姓名:
员工姓名:
防疫物资清单(消毒液需注明品牌)
商家本人及员工春节期间搭乘交通工具行程凭证,自驾去向及返程加油等相关电子票据以截图方式统一整理 在此处(截图较多可在粘贴背面)
口 罩
个
牌消毒液
瓶
测温仪
个
备注:以上申报信息请商家如实填写,所填报资料将纳入大数据库进行统一核查,如隐瞒、漏填所造成的后果由商家自行承担。
商家确认签字: 年 月 日
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