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模版-顶管工作井开挖-报验申请表 模版-顶管工作井开挖-报验申请表 PAGE 模版-顶管工作井开挖-报验申请表 顶管工作井 报验申请表 工程名称：十五里河综合治理工程（徽州大道至巢湖河口段）施工第3标段 编号： 致： 合肥工大建设监理有限责任公司 （监理单位） 我单位已按要求完成了 截污管道工程顶管 工作井基坑开挖 工作，现报上该工程报验申请单，请予以审查和验收。 附件： 基坑开挖检验批质量验收记录表 隐蔽工程检查验收记录 承包单位（章）： 项 目 经 理： 日 期： 审查意见： 监 理 单 位： 总/专业监理工程师： 日 期： 基坑开挖检验批质量验收记录表 编号: 单位（子单位）工程名称 十五里河综合治理工程（徽州大道至巢湖河口段）施工第3标段 分部（子分部）工程名称 截污管道工程 验收部位 施工单位 湖南中格建设集团有限公司 项目经理 胥建平 分包单位 / 分包项目经理 / 施工执行标准名称及编号 GB50268-2008 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理(建设)单位验收记录 主控项目 1 基底、地基 2 地基承载力 3 基坑边坡、围护结构、基底 一般项目 1 边坡表面、墙体结构 2 基坑开挖允许偏差／mm 平面位置 ≤50 高程 土方 ±20 石方 +20，－200 平面尺寸 满足设计要求 放坡开挖的边坡坡度 满足设计要求 多级放坡的平台宽度 +100，－50 基底表面平整度 20 施工单位检查评定结果 专业工长（施工员） 施工班组长 经检查，主控项目、一般项目均符合设计图纸及规范要求 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 隐蔽工程检查验收记录 质检表4 年 月 日 工程名称 十五里河综合治理工程（徽州大道至巢湖河口段）施工第3标段 施工单位 湖南中格建设集团有限公司 隐检项目 基 坑 隐检范围 隐 检 内 容 及 检 查 情 况 坑底土壤严禁扰动。 坑底没有受水浸泡。 坑底表面平整度符合规范要求。 坑底高程符合规范要求。实测点 个，合格点 个，合格率 %。 坑底中线每侧宽度符合规范要求。实测点 个，合格点 个，合格率 %。 验 收 意 见 处 理 情 况 复查人： 年 月 日 建设单位 监理单位 施工项目 技术负责人 质检员