某某送教上门评估表.doc

2016年送教上门学生评估表 基本 情况 学生姓名 学生性别 出生年月 残障类型 智商分值 主要病史 生长发育 身高情况 特别情况 评估 项目 项目 情况记录 等级 感知觉 粗大动作 精细动作 言语能力 认知能力 识字 算术 交往 自理能力 服从指令 协调能力 情绪表现 行为控制 其它情况 评估 鉴疋 优势 不足 建议 评估人签名 年 月 日 学校意见 年 月 日 填表说明: 残障类型：癫痫病、多动、精神病、唐氏、脑瘫、自闭、自闭、自残行为、攻击行 为、眩晕及其他类型。 感知觉：对冷热、疼痛的感知，视觉辨认，即注视、追视，听觉、触觉、嗅觉的反 应与 辨别。 粗大运动：包括坐、站、跑、跳、推、端、抛、击、踢、接、拍。 精细动作：双手配合、手眼协调、握笔写字。 言语能力：语言模仿、语言理解、言语表达与沟通。 认知能力：说出日常物品的名称，有时间概念、能分类、配对，能进行简单识字（大 小、多少、人口手等）和简单算术（10以内数数、3以内加减法）。 交往能力：能认识自己，能与陌生人打招呼，并进行简单沟通。 自理能力：能自己进食、入厕、整理物品、收拾餐具。 服从指令：按照老师指示完成规定要求情况。 协调能力：站、坐、蹲、行走等动作协调能力。 情绪表现：能喜怒哀乐的四种表情状态，测试期间情绪表现无较大波动，对喜好 物品进行转交时无激烈情绪。 行为控制：在老师要求下或无人监管情况下的自控表现。 其他情况：即该生所表现出表中未列的其他情况。 评估建议：给出该学生本学期送教上门项目与内容的建议。 Welcome !!!欢迎您的下载 ,资料仅供参考 !