临湘市尘肺病农民工救治救助方案.docxVIP

临湘市2019年尘肺病农民工基本医疗 救治救助实施方案 根据湖南省岳阳市卫生计生委部门《湖南省尘肺病农民工基本医疗救治救助实施方案》（湘卫疾控发（2017）4号）要求，我市对符合条件的农民工尘肺病患者提供专项医疗救治救助,为确保工作顺利开展，制定本实施方案。 一、工作目标 按照深化医药卫生体制改革的要求，以“突出重点，先行先试”为指导思想，以“应治尽治、应保尽保、应助尽助”为基本原则，对符合救治救助条件的农民工尘肺病患者，通过系统规范诊治和精准扶助，改善患者临床症状，提高生活质量，减少因病致贫、因病返贫，维护社会和谐稳定。 二、救治救助范围 （一）救治救助对象的条件 救治救助对象应同时具备以下四个条件： 1、具有本省临湘户籍或周边市市户籍；2、确诊为职业性尘肺病或临床诊断的尘肺病，必须由具有职业病诊断资质的机构认定； 3、用人单位已经不存在或无法确认劳动关系（原则上曾享受过用人单位的一次性政策补偿待遇的患者不纳入本次救治救助）； 4、参加临湘或周边市市城乡居民基本医疗保险。 （二）定点医疗卫生机构的确定 本救治救助工作只限定在市级定点医疗卫生机构（以下简称定点机构）开展,确定临湘市中医医院为全市尘肺病农民工基本医疗救治救助市级定点医疗机构。在非定点医疗机构诊治的，不享受本方案救治救助待遇。 三、救治救助流程 （一）申报和审核 患者持本人身份证、职业病诊断证明书或尘肺病临床诊断证明、城乡居民基本医疗保险参保凭证等相关材料，到市人力资源和社会保障部门的城乡居民医保经办机构审核认定，填写《临湘市尘肺病农民工基本医疗救治救助患者申报审批表》（见附件2）。审核通过的，认定为符合条件的患者，由市职业病防治机构进行审核后，在市卫生和计划生育局尘肺病农民工基本医疗救治救助管理办公室（市尘肺办）审批备案。 （二）诊治管理 救治救助工作限定于住院患者，符合条件的患者持《临湘市尘肺病农民工基本医疗救治救助患者申报审批表》和相关材料到定点机构办理审核和入院手续。符合条件的患者原则上到市级定点机构诊治，疑难复杂的重症患者由市人力资源社会保障部门和卫生计生部门出具的转诊证明到省级定点机构（省职业病防治院）诊治。定点机构收治尘肺病农民工必须具备住院指征，要按照《湖南省尘肺病农民工基本医疗救治救助临床诊疗规范》（见附件4，以下简称《诊疗规范》）的规定，结合临湘市医疗项目收费标准、市基本医疗药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施标准，根据患者病情认真制定诊疗方案，合理检查、合理用药、合理收费，给患者提供优质的医疗服务，严格控制医疗费用。 （三）报账程序 尘肺病农民工基本医疗救治救助报销实行一站式服务，即时结报。患者治疗结束后，由定点机构先行垫付救治救助费用，患者只需支付个人自付部分费用即可出院。 四、基本医疗费用报销 （一）单病种费用控制 按照《诊疗规范》，对单纯尘肺、可行肺灌洗的尘肺、有并发症的尘肺、肺功能重度损伤的叁期尘肺进行规范治疗，实行单病种管理，实行单病种包干总额费用控制，限额以市尘肺病农民工基本医疗救治救助单病种住院治疗费用参考标准为准(见附件3)。 （二）基本医疗保险报销标准 将《诊疗规范》内的药品和诊疗项目全部纳入城乡居民基本医疗保障范围，城乡居民基本医疗保险按限额标准的75%给予报销。超过限额标准的医疗费用由医疗机构承担，未超过限额标准的据实执行。 （三）医疗费用结算流程 按规定应由城乡居民基本医疗保险基金支付的费用，原则上由城乡居民医保经办机构与定点机构实行联网结算。经审核同意到异地就诊、暂不具备联网结算条件的，由定点机构凭认定资料、原始病历、疾病诊断证明书、费用清单等有关资料向患者参保地城乡医保经办机构申报结算。城乡居民医保经办机构应当及时审核、支付有关费用。 五、基本医疗费用救助 （一）救助标准 城乡居民基本医疗保险支付后的费用，由尘肺病农民工基本医疗救助资金（以下简称救助资金）和患者共同支付。按照省财政厅等部门制定的《湖南省尘肺病农民工基本医疗救助资金管理暂行办法》（以下简称资金管理办法），符合条件的患者中属于建档立卡贫困户的，救助资金按照100%的比例予以救助；其他符合条件的患者救助资金按照80%的比例予以救助，患者个人按费用标准的20%付费，救助资金补助不超过5000元/年/人。 （二）救助费用补助流程 尘肺病农民工基本医疗救助费用由财政局将补助经费拨付给定点机构。定点机构先将符合条件的患者的认定资料、城乡居民医保经办机构与定点机构的结算单（或医疗费用报销单，须加盖医保经办机构公章）和补助申请表报送市市尘肺办，尘肺办将相关资料和费用等进行审核后，报送财政局、卫生计生部门将补助经费拨付给定点机构。 六、组织管理 （一）市卫生和计划生育局设市尘肺病农民工基本医疗救治救助管理领导小组（见附件1），办公室设在市卫生和计划生育局基层卫