糖尿病高脂血症高血压药历.pdf

药 历 首 页 ********* 建立日期： 2011 年 10 月 11 日 建立人： *** 姓名 *** 性别 女 出生日期 1960-** 住院号 3***** 入院时间 2011 年 10 月 11 日 出院时间 2011 年 10 月 21 日 身高（ cm ） 162 体重（ kg ） 70 BMI ( 体重指数， Kg/m2) 27.15 WHR (腰臀围比 ) 113/115 民族 汉 籍贯 上海 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 主诉 多饮、多食、多尿 9 年，头晕、乏力 1 年 现病史： 患者 9 年前出现多饮、多食、多尿症状，伴体重下降，至当地医院就诊，查 空腹血糖约为 6-7 mmol/l ，餐后血糖不详，考虑为糖尿病，予二甲双胍治疗，自 诉血糖控制可。于去年 6 月出现上述症状加重，查空腹血糖约为 11-12 mmol/l， 餐后血糖约为 16-17mmol/l ，未予系统治疗。 今年 9 月 17 日因脑血管病在岳阳医 院神经内科住院治疗期间予拜唐苹 1 粒 tid po，达美康 1 粒 qm po，格华止 1 粒 tid po ，予来得时 16U 晚 9 点应用，血糖控制在空腹约 11-12 mmol/l ，餐后约 12-14 mmol/l 。胰岛素使用过程中患者无心悸、冷汗、晕厥等低血糖反应。近期患者仍 感多饮多食多尿，血糖控制不理想。现为进一步治疗入院。 20 年前患高血压病，服用心痛定 1 片 tid po，复方降压片 1 片 tid po 。2011 年起改服玄宁 1 片 qd，依苏 1 片 qd 。目前血压控制在 170/115 mmHg。病程中， 无明显视物模糊，无胸闷、心悸、胸痛等。近期胃纳、夜眠可，大便如常，小便 量多，体重无明显变化。 入院查体： T 36.1 ℃ ，HR100 次/ 分， R 20 次/ 分， BP 170/100mmHg。神清，气平，口 唇无绀，颈静脉无怒张，全身皮肤粘膜无黄染；甲状腺未触及肿大，双颈动脉未 及杂音；心律齐，未闻及杂音；两肺呼吸音清，未及干湿啰音；腹平软，未及压 痛及反跳痛； 双下肢无浮肿， 双足背动脉搏动正常， 全身浅表淋巴结未扪及肿大。 辅助检查： 暂无 既往史： 无特殊 传染病史： 无 1 手术史： 2005 年行肠梗阻手术 家族史： 无特殊 过敏史： 无 入院诊断： 2 型糖尿病、高血压病、脑梗塞、尿路感染 出院诊断： 2 型糖尿病、高血压病、脑梗塞、尿路感染 诊疗计划： 1. 完善相关检查，筛查糖尿病并发症，行双肾及肾上腺 B 超 2. 控制血糖（胰岛素强化降糖方案） 3. 对症治疗（控制血压，调脂等） 4. 密切观察生命体征及血糖变化 药 物 治 疗 日 志 10.11 患者情况： 见现病史和入院检查 医学检查 ：无 药物治疗 ：长期医嘱：低盐糖尿病饮食、 适当运动；测三餐前后 +10pm+2am 毛糖；诺和锐 R 早 8U、中 5U 、晚 6U 餐前 5 分钟、皮下注射，优泌林 N12U 晚 10 点皮下注射，氯沙坦钾片（科素亚） 50mg qd po