糖尿病足护理查房.pdf

糖 尿 病 足 伴 发 高 热 护理查房 一、 基本资料 姓名： 性别：男 床号： 19 年龄： 73 岁 婚姻状况：已婚 入院时间： 2011-11-23 查房时间： 2011-11-23 二、 病史 主诉：左足踇趾皮肤破溃 5 天，寒颤发热 2 小时。 现病史：患者 5 天前左足踇趾痛风结节处形成脓肿，压痛明显。于华西医院皮肤科门 诊行切开引流术，术后伤口纱布包扎，未进行常规换药，患者诉患足处疼痛明显缓解。 2 小时前出现寒颤高热乏力症状， 无明显咳嗽咳痰头晕无腹泻， 患者 1 天前出现中上腹 痛，恶心、呕吐胃内容物 1 次，休息后缓解，目前无疼痛恶心呕吐等不适，无腹泻、 心悸、胸闷、气急。今日于我院就诊。 患者患病以来精神尚可，食欲正常，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。 既往史：平素健康状况一般，有糖尿病 15 年，口服美迪康 3#bid 控制血糖，未正规监 测血糖，偶有四肢麻木等症状，高血压 15 年， 150+/90mmHg，口服罗布麻控制血压尚 可，有痛风病史 5 年，无过敏史，无传染病史及无手术史等。 个人史：否认冶游史，职业与工作条件无工业毒物、粉尘、发射性物质及接触史， 60 年吸烟史，平均 20 支/ 日，不饮酒。 三、 体格检查： T:39.5 P:115 次 R:22 次/ 分 BP:156/60 神志：清楚 面容：急性病 容 营养：良好 皮肤黏膜淋巴结头颈部等未见异常，心肺等脏器检查亦未见异常。 四肢：左足踇趾北侧可见一直径约 0.5cm 深度约 1cm 的溃疡，内充满白色豆腐渣样组 织，少许脓性分泌物，周围组织无压痛，活动不受限，右足第一趾趾关节可见一大小 约 4*4cm 痛风结节，无红肿压痛，各关节活动受限。 神经系统各反射均正常。 四、 辅助检查：血常规：WBC:11.85*10^9/L,N:86.5% B 超示：脂肪肝、胆囊积液、 胆囊炎 ECG 示：窦性心律过速，完全性右束支传导阻滞。 五、 初步诊断：①糖尿病足 ② 2 型糖尿病，糖尿病周围神经病变 ③急性胆囊炎 ④高血压 1 级 ⑤痛风伴痛风石形成 ⑥脂肪肝 六、 诊疗护理计划： ①协助医生完善大小便常规、血常规、 ECG、电解质、肝肾功能及心肌酶的检查，并作 好相应检查前的指导。 ②遵医嘱给予内科常规护理，监测血糖、血压以及皮肤溃疡的换药，倍赛他抗感染， 红花活血化瘀，弥可保营养神经，补液，物理降温等对症支持治疗。 ③严密观察病情变化。 ④嘱患者卧床休息，并向患者及家属交代病情及诊疗护理计划。 七、 PIO 护理记录 1. P 高热 与足部溃疡并发感染有关 I ①体温在 38.5 ℃以上时，给予物理降温并于 30min 后重测体温； ②药物降温，遵医嘱使用解热镇痛药静脉输入； ③及时补充水分，嘱患者多饮水，防止虚脱。 O 患者体温降至 38.5 ℃以下，未出现虚脱或其他不适。 2. P 疼痛 与胆囊炎急性发作及痛风结节破溃致足部感染有关 I ①遵医嘱给予解热镇痛药，嘱患者按时按量服用，不可随意加减用量； ②每天按时为患者足部换药，并嘱患者每天睡前用温水洗脚 ③嘱患者在疼痛发作时听轻音乐或看轻松的电视节目以分散注意力减轻疼痛。 O 患者胆囊的炎症