特殊体质、特殊疾病、心理异常学生排查统计表.pdf

淯溪镇中心小学 特殊体质、特殊疾病、心理异常学生排查统计表 班级 __________ 班主任： _____________________________ 填表时间： 2016 年 9 月 5 日 特殊体质、特殊疾病、 序号 学生姓名 性别 家庭住址 联系电话 家长姓名 心理里异常情况 1 2 3 4 5 6 7 8 9 调查范围： 主要调查学生的特殊体质、特殊疾病和心理异常情况，如：先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、 胃溃疡、 哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残或其他严重的疾病，以及因学习困难、失恋、违纪等问题导 致的异常言行。