胎儿心力衰竭.pdf

第六章 胎儿心力衰竭 心脏位置正常、 各腔室和大血管大小相近或形态对称、 各瓣膜活动自如、 心率规整的胎儿有 可能处于心力衰竭的阶段。 超声心动图检查时， 如果没有对胎儿心衰的有关参数进行细致的 测量， 很容易将之误认为 “正常”胎儿心脏。如果胎儿存在有间歇性快速型心律失常或存在 少量积液， 胎儿心脏同样也有可能被误诊为正常。 因此， 对胎儿心力衰竭的超声诊断务必警 觉。 IUGR 和胎儿心包，胸腔、腹腔积液或水肿是充血性心力衰竭最常见和最易辨认的超声 征象。 一、病因 胎儿心力衰竭是由于胎儿心肌原发性或继发性收缩和、 或舒张功能障碍， 使心输出量绝对或 相对降低， 以至不能满足胎儿的代谢需要的一种病理过程或综合征。 胎儿心力衰竭多呈慢性 过程， 并伴有血容量和组织液增多以及静脉系统淤血， 故亦称之为充血性心力衰竭。 引起胎 儿心衰的原因很多，从病理生理角度着眼，心衰的原因为： （一） 心室负荷过重 心室后负荷（压力负荷）和前负荷（容量负荷）过重，是胎儿心力衰竭最常见的原因。 1． 后负荷（压力负荷）过重 是指胎儿心脏在收缩时所承受的阻抗负荷增加，此 时心肌在收缩时的张力也随之升高。 造成胎儿左室后负荷过度的常见原因有主 动脉流出道受阻，包括主动脉瓣狭窄、主动脉弓离断；造成胎儿右室后负荷过 度的常见原因有肺动脉瓣狭窄、动脉导管提早关闭、消炎痛诱发的动脉导管收 缩或关闭。 2． 前负荷（容量负荷）过重 是指胎儿心脏舒张时所承受的容量负荷过大，也 即心脏舒张末期容积过度增加。造成胎儿容量负荷过重主要有以下三种情况。 （1）全身血容量增多： 1.胎儿贫血； 2.胎儿畸胎瘤； 3。动静脉畸形，尤其是 大脑内 Galen 静脉瘤和脐动静脉瘘畸形； 4 。双胎输血综合征； 5。联体双胎单 心畸形。 （2 ）原发性或继发性瓣膜反流性疾病，如二尖瓣关闭不全、主动脉瓣 关闭不全、三尖瓣关闭不全。 （3 ）心内分流性疾病，如室间隔缺损，此类型疾 病在胎儿心衰中较少见 （二） 原发性或继发性心肌损害 各种病因所致心力衰竭最后皆可导致心肌继发性损害。在胎儿心力衰竭中常见的疾病 有： 1． 心肌炎 常由柯萨奇病毒、腺病毒和细小病毒引起。自身免疫性疾病引起的心 肌损害也是常见原因，尤其是临床或亚临床型的 SLE 。 2． 心肌原发或继发性代谢障碍 常见的有心肌定分样变性、糖尿病性心肌病等。 3． 心肌缺血、缺氧 主要是由于子宫――胎盘功能不全所致，如 IUGR 。当然在 心力衰竭时，胎儿的心肌都有继发的心肌缺血、缺氧的改变。 （三） 心律失常 心律失常既可作为诱因诱发胎儿心力衰竭， 也可成为引起胎儿心力衰竭的原因。 快速型 和慢速型心律失常皆可导致胎儿的心力衰竭。 1．快速型心律失常 在快速型心律失常中， 室上性心动过速、 房扑、 室性心动过速为胎儿心力衰竭最为常见 的原因。这是因为： （1）心率加快，可使心肌耗氧量增加； （2 ）心室充盈障碍，使心排 出量减少。快速型心率失常，常由右室明显增大，三尖瓣反流、心包积液等疾病所致。 2．慢速型心率失常 在慢速型心率失常中， 完全性房室传导阻滞和交界性心动过缓是胎儿心力衰竭的常见原 因