糖尿病人生存质量特异性量表.pdf

糖尿病人生存质量特异性量表 姓名： 年龄： 性别： 文化程度： 婚姻状况： 职业： 下列问题有关您感觉或经历某些事情的“频繁程度” ，根据您近两周的感受，在相应的条目下打钩，每 题只打一个钩。 一、糖尿病对生理功能的影响 1、总的来讲，糖尿病对您的健康损害有 根本没有损害 有点损害 有损害（中度） 很损害 极度损害 多大？ 2、您经常有皮肤瘙痒、肢体麻木、疼痛 根本没有 偶尔有 有（约一半时间） 经常有 总是有 等身体不舒适的感受吗？ 3、您是否感觉看东西越来越困难？ 根本没有 偶尔有 有（约一半时间） 经常有 总是有 4、视力的下降对您的日常生活有多大影 根本没有影响 有点影响 有影响（中度） 很影响 极影响 响？ 5、身体不适的感觉对您的生活有多大干 根本没有干扰 有点干扰 有干扰（中度） 很干扰 极干扰 扰？ 6 、你是否感觉听清别人讲话越来越困 根本没有 偶尔有 有（约一半时间） 经常有 总是有 难？ 7、听力的下降对您的日常生活有多大影 根本没有影响 有点影响 有影响（中度） 很影响 极影响 响？ 8、您是否常感到胸痛，胸闷和心悸吗？ 根本没有 偶尔有 有（约一半时间） 经常有 总是有 9、您是否感到皮肤和脚很容易感染？ 根本没有 偶尔有 有（约一半时间） 经常有 总是有 10、皮肤和脚的感染对您的生活有多大 根本没有影响 有点影响 有影响（中度） 很影响 极影响 影响？ 11、您是否觉得对外界事物的反应能力下 根本没有下降 有点下降 下降了（中度） 下降很大 下降极大 降了？ 12、您是否感觉饥饿？ 根本没有 偶尔有 有（约一半时间） 经常有 总是有 二、心理维度 1、糖尿病经常给您的日常生活带来麻烦 根本没有 偶尔有 有（约一半时间） 经常有 总是有 和不变吗？ 2 、您是否经常想糖尿病对您意味着什 根本没有 偶尔有 有（约一半时间） 经常有 总是有 么？ 3、您是否担忧您会突然死掉？ 根本不担忧 偶尔担忧 担忧（一半时间） 经常担忧 总是担忧 4、饮食控制是否使您感到烦恼？ 根本没烦恼 偶尔烦恼 烦恼（一半时间） 经常烦恼 总是烦恼 5、定期自测尿糖或到医院检查血糖使您 根本没有 偶尔有 有（约一半时间） 经常有 总是有 感到麻烦吗？ 6、您对您目前的治疗效果满意吗？ 根本不感到麻烦 偶 尔 感 到 感到麻烦 经常感到 总 是 感 到 麻烦 （约一半时间） 麻烦 麻烦 7、您是否因糖尿病而感到紧张或拘促不 根本没有 偶尔有 有（约一半时间） 经常有 总是有 安？ 8、您对您目前的治疗效果满意吗？ 极满意 很满意 满意（中度） 很不满意 极不满意 9、您是否相信您能战胜疾病的困扰？ 根本不相信 有点相信 相信（中度） 很相信 及相信 三、社会关系维度 1、总的来说，糖尿病对您的人际关系是 根本没有