特殊学生情况调查表.pdf

特殊学生情况调查表 填表日期： 姓名： 出生年月： 性别： 民族： 所在系班： 问题类型： （学习问题，人际关系问题，恋爱与性问题，经济问题，情绪与人格问题，职业 选择，其它） 现在家庭住址和联系电话： 宿舍及联系电话： 学习成绩： 身体发育与健康状况： 主要特长与兴趣爱好： 品德行为表现： 人际交往情况： 家庭情况 父亲： （ ）岁 职业： 文化程度： 健康状况： 母亲： （ ）岁 职业： 文化程度： 健康状况： 兄弟姐妹：兄（ ）人 身份： 文化程度： 健康状况： 弟（ ）人 身份： 文化程度： 健康状况： 姐（ ）人 身份： 文化程度： 健康状况： 妹（ ）人 身份： 文化程度： 健康状况： 个人简历 1、 发展情况： 2、 一般情况： 3、 典型事件举例： 谈话纪录： 时间： 地点： 结果： 建议： 是否约定下次谈话时间： 是否需要告知家长： 突发事件处理预案： 特 殊 学 生 跟 踪 情 况 记 录 辅导员签字： 书记： 学院（盖章） 备注：可自行加页。