苏州市相城区社会医疗保险参保人员门诊特定项目登记表.pdf

苏州市相城区社会医疗保险参保人员门诊特定项目登记表 个人编号 姓名 性别 电话 个人类别 □在职 □退休 □ 学生 □ 居民 □ 征地农民 □ 精减人员 □其他 门诊特定项 疾病诊断 目 诊断医院 医院编号 诊断科室 约 定 治 约定医师 □腹透 尿毒症透 疗医院 类别 析专填栏 约 定 治 约定医师 □血透 疗社区 诊断 依据 及 申请 原因 主治医师签名 科主任签名 患者（家属）签名 医院 市区 医保 社保 主管 经办 部门 机构 （签章） （签章） 意见 年 月 日 意见 年 月 日 备注 说明 :1、本表一式二份，个人、社保经办机构各一份。由定点医院主治医师填写，经科主任签名、医院医 疗保险主管部门审核签章后，凭本人社会医疗保险证、社会保险 IC 卡至相城区社保经办机构办理登记手 续。 2 、门诊特定项目：尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化疗放疗、重症精神病、老 年性白内障、家庭病床、再生障碍性贫血、血友病。 3 、尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、重症精神病、老年性白内障、再生障碍性贫血、血友病患者经 登记后可直接持本人社会医疗保险证、社会保险 IC 卡在定点就诊医院划卡结算；器官移植后的抗排异药 物治疗和家庭病床患者发生的医疗费用先由本人现金垫付， 后凭本人社会保险证、 社会保险 IC 卡、本表、 结算发票原件、门诊病历、医疗费用明细清单等到相城区社保经办机构按规定审核结付。 4 、登记家庭病床由批准开设家庭病床的定点医疗机构责任医师填写本表，加盖该定点医疗机构诊断 证明专用章后，由设床医疗机构指定专人持参保患者社会医疗保险证、社会保险 IC 卡至相城区社保经办 机构办理登记手续。家庭病床的医疗费用以 180 天为一结算周期。 相城区社会保险基金管理中心制