某造纸厂中毒事故原因分析.docxVIP

Word文档下载后（可任意编辑） 第 PAGE 1 第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 1 页 某造纸厂中毒事故原因分析 一、企业概况 　　某市造纸厂建于1971年6月，为集体全部制。企业注册资本71.3万元，厂长、法人代表孙某。企业现有净资产325余万元，职工103人。主要生产设备有：2400型、1760型造纸机各1台、锅炉〔4T〕2台，变压器〔630XVA〕2台。主要产品有：瓦楞纸、箱板纸、茶板纸，年生产能力为13000t。　　二、事故经过　　事故发生在2400型造纸机生产“箱板纸〞时用的面桨池，浆池〔椭圆形，高2.5m〕的容积约为28.8立方米，四周密闭，仅池顶部开一个0.24平方米〔0.4×0.6〕的观看口，池内设有搅拌机、抽浆泵。依据生产工艺流程，在生产“箱板纸〞过程中需加入硫酸铝，松香胶等化工原料。　　2003年6月20日13:00许，该厂磨浆车间当班职工周某、胡某、郝某在工作中发觉抽浆速度太慢，怀疑抽浆泵堵塞，欲下池检修。当时在场的厂长助理谢某表示，若要下去，应有2人在场，并且要系好绳子，带上氧气瓶才能下去。此后谢某找厂长反映状况，未找到，随即回到车间，发觉周某、胡某2人不见了，并发觉纸浆池口放着梯子，知道出事，边喊边跑到办公室，向厂长妻子洪某反映状况。洪某即拨打110报警。与此同时，杜某、戚某、俞某先后下池救人，都没有上来，随后厂长孙某赶到，亲自组织指挥下池救人。指挥黄某继续下池救人，下池后也没有上来。在场的其他职工都不愿再下去，孙某就叫别人给自己系上绳子下去救人，下池后即刻昏迷，被人拉上来，并被快速送往人民医院抢救。　　事故发生后，有关部门马上赶赴现场，从浆池中抢救出周某，胡某、戚某、杜某、俞某、黄某等6人，送市人民医院抢救无效死亡。　　三、事故缘由　　经调查组调查，确定事故缘由是：　　1.周某、胡某不听领导劝说，在没有任何防护措施的状况下，冒险作业，擅自进入硫化氢浓度严重超标的浆池而导致中毒死亡事故的发生。　　2.厂长孙某盲目指挥职工下池救人，致使1名下池职工死亡，造成事故后果的进一步扩大。　　3.企业安全管理混乱。该厂没有建立安全管理机构，安全管理人员不到位；没有建立健全和落实安全生产责任制；没有制定必要的安全生产规章制度和安全操作规程，没有制定事故应急救援预案；也没有对职工进行安全学问培训，职工安全意识淡薄，缺乏基本的自我爱护意识和救援学问。　　4.有关政府部门对该厂安全生产监管不力，没有实施有效的安全综合治理，安全检查不到位，对存在的重大事故隐患未能准时提出整改意见和防范措施。 　　问题： 　　一、请确定这起事故的事故类别。　　二、若由你来调查这起事故发生的有关事实，你应当收集哪些方面的状况。　　三、事故缘由分为直接缘由和间接缘由，请确定上述事故缘由中哪些是直接缘由，哪些是间接缘由。　　四、请确定这起事故分析的步骤。 　　参考答案： 　　一、中毒和窒息　　二、根据《企业职工伤亡事故调查分析规则》中的有关规定，调查事故发生的有关事实有：　　1.事故发生前设备、设施等的性能和质量状况；　　2.使用的材料：必要时进行物理性能或化学性能试验与分析；　　3.有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行状况；　　4.关于工作环境方面的状况：包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路、工作面状况及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录及监测状况；　　5.个人防护措施状况：应留意它的有效性、质量、使用范围；　　6.出事前受害人或肇事者的健康状况；　　7.企业对职工的安全培训状况　　8.其他可能与事故致因有关的详情或因素。　　三、1和2为直接缘由，3和4为间接缘由。　　四、根据《企业职工伤亡事故调查分析规则》中的有关规定，事故分析的步骤是：　　1.整理和阅读调查材料　　2.按以下七项内容进行分析　　〔1〕受伤部位　　〔2〕受伤性质　　〔3〕起因物　　〔4〕致害物　　〔5〕损害方式　　〔6〕担心全状态　　〔7〕担心全行为　　3.确定事故的直接缘由　　4.确定事故的间接缘由　　5.确定事故责任者