小学返校学生“一人一档”健康登记表.doc

小学返校学生“一人一档”健康登记表 填写日期：202X年X月XX日起????????????????????????????????????????????? 班级 姓名 性别 联系 电话 居住地址（具体到门牌或房号） 所在村居 健康观察情况记录（测量体温、是否有其他症状） 天数 日期 体温 有无去过中高风险地区 （有或无） 与来自疫情中高风险地区的人有无接触史 （有或无） 当天所在地 （如：顺德陈村、佛山南海） 本人有无发热咳嗽乏力胸闷等症状 （有或无） 家庭成员 身体状况 （正常、良好） 备注 （是否正接受或接受过居家隔离、酒店隔离） 第1天 X月16日 第2天 X月17日 第3天 X月18日 第4天 X月19日 第5天 X月20日 第6天 X月21日 第7天 X月22日 第8天 X月23日 第9天 X月24日 第10天 X月25日 第11天 X月26日 第12天 X月27日 第13天 X月28日 第14天 X月29日 第15天 X月30日 第16天 X月31日 本人对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。 ?????????????????????????????????????????? 承诺人（监护人签名）：_______________ ????????????????????????????????????????? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?审核人(班主任签名）_______________