学生近14天体温、健康状况登记表和承诺书.doc

学生近14天体温、健康状况登记表和承诺书 ?学生基本信息 姓 名 班 级 年 龄 性 别 期间家庭成员是否被隔离医学观察/是否确诊/是否疑似 家长姓名 联系电话 家庭住址 所在小区（社区、街道、村）是否有确诊病例 每日 健康 信息 日期 （X月） 体温 情况 接触对象情况 外出情况 是否有发热、咳嗽等症状（如有请填写采取的处理措施） 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 家长签字 监护人：? ? ? ? ? ? ? ?2021年 ???月 ???日 ? 在此，本人郑重承诺： 1.以上填写的所有信息均真实准确，无瞒报，谎报情况； 2.严格遵守学校关于新冠肺炎疫情防控工作要求； 3.返校后严格遵守校纪校规，未经批准不离开校园，不接受外来探访； 4.返校后积极配合学校体温测量工作，出现发烧、乏力、咳嗽、气促等不适症状，及时主动向班主任报告； 5.服从学校安排，配合做好消毒、卫生清洁、通风和各项疫情防控工作。 本人学生（监护人）郑重承诺以上每天所填内容真实、有效若有不实，愿意承担所有相应的法律法规。 请将上面的文字全文抄写一遍。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? ?? 注：1.一年级新生登记时拿此表在学校门口扫健康码、测量体温进校； ????2.此表正反打印到一张A4纸上，签名必须本人亲笔填写。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?承诺学生签字： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?监护人签字： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 2021年 ?月 ??日