危重症病人护理观察.pptVIP

热程：急性（小于2w），长期（大于2w且多次体温在38度以上；周期性发热（反复发热）；感染性发热；非感染性发热； 发热的程度 热型：稽留热、驰张热、间歇热、不规则热 平均血压：舒张压+1/3脉压=60-100MMHG 1、意义：2、观察指标： 3、心律失常： 危重症病人的病情观察 临泉县人民医院 张露露 2017年11月15日 病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。 正常范围内生命体征的变化也可能是潜藏着恶化的早期征兆。 一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释 ，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施。 ——评判性思维 不少病情突变－源于我们的疏忽 病情观察  事例-1 输液管路埋在被子里，管路与小飞机脱节，造成血液和液体外渗。 结果： 1、患者家属不满。 2、血液和液体流失要求赔偿。 分析： 1、不能正确评估潜在的风险。 2、管路各个环节固定不牢靠。 3、观察以及细节管理不到位。 细节 事例-2 使用静脉高营养、多巴胺、硝普钠液体外渗。 结果： 1、患者外渗部位红肿疼痛、静脉炎。 2、外渗部位皮肤变黑。 3、静脉高营养外渗局部皮肤肿胀、苍白。 分析： 缺乏用药知识； 护理业务知识不够，静脉高营养应选择深静脉血管输入； 对外渗造成后果的严重性估计不足，忽视风险的存在； 受知识、责任的限制，作为特殊用药没有进行重点巡视。 细节  事例-3 患者躁动手从约束带脱出拔除深静脉导管。 结果： 1、造成大量出血。 2、静脉通路破坏。 分析： 1、对潜在危险估计不足； 2、对患者躁动警觉不够，及时观察不够； 3、责任心不够。 追本溯源-可能存在的问题 观察不到位 轻视病情 麻痹 麻木 熟视无睹 基本理论不牢 人员配置不够，“我很忙” 从日常工作中梳理出……病情预见意识 危重病特点之一: 病情变化急骤； 预见性护理很重要； 上帝总是青睐有准备的头脑； 凡事预则立，不预则费； 监护的意义：把握病情变化 为什么需要评判性思维 患者病情变化快，监测参数层出不穷，护理要点不断涌现。 单纯依靠医学知识的死记硬背或护理技能的模式化实施难以保证患者的安全。 提高护士的评判性思维 护士应主动的思考，善于自我提问，学会问“为什么” ——即提高发现问题、分析问题，解决问题的能力。 护士要善于从病情变化的过程及救治效果中找规律，并将规律性与不同患者的个体有机结合。 警惕以下患者---高危患者 急诊入院（信息受限） 高龄（储备能力受限） 严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限） 严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受） 需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术。 严重的出血或需要大量输血。 恶化或没有改善 免疫不全 观察项目 一般情况的观察 生命体征 神志 尿量 瞳孔 皮肤黏膜 心电监测 CVP 等等 一般情况的观察 1、发育和营养： 2、面容与表情：面容和表情可以反映病人的精神状态与病情的轻重缓急。 3、皮肤与粘膜：某些疾病的病情变化可通过皮肤黏膜反映出来。如休克病人皮肤潮湿、四肢发冷 4、饮食与睡眠： 5、排泄物的观察： 生命体征的观察 生命体征是标志生命活动存在与质量的重要征象，是体格检查必须检查的项目之一，其内容包括体温、脉搏、呼吸和血压，现在也有人把疼痛、还有把脉氧饱和度看作是第五个生命体征。 生命体征的观察 --体温 正常范围 正常人口腔舌下温度为36.3℃—37.2℃；直肠温度为37.5℃；腋下温度为36.5摄氏度。 根据发热程度的高低，发热可分为低热、中度热、高热及超高热。以口腔温度为例，低热不超过38摄氏度，中度热在38摄氏度—39摄氏度之间，高热在39摄氏度—40摄氏度，超高热体温达40摄氏度以上 。 生命体征的观察 --脉搏 脉率、脉律（正常节律是跳动均匀、间隔时间相等）、脉搏的强弱等 。 脉搏＜60次/min 或＞140次/min 生命体征的观察 --呼吸 观察胸廓起伏的情