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脚手架拆除申请表
脚手架拆除申请表
需拆除杆件或 21-15 层钢管
工程名称
其他部件名称 外脚手架
架体形式 悬挑脚手架 架体材质 钢管 拟拆除时间 2012.11.21
致 ××××建设工程管理咨询有限公司 : （监理单位）
我公司项目部现已完成 4#楼 21 层至 15 层的外墙涂料涂刷及分色、 外墙线条、 空调百叶窗
安装、变形缝安装及其它细部等分项工程，并对外脚手架的拆除作业人员进行安全交底。经自
检合格，符合拆除条件。
现申请进行对 21 层至 15 层外墙悬挑外脚手架拆除。
施工单位：××××建设工程集团
有限公司岱山项目部
项目经理：
申请日期： 2012 年 11 月 19 日
监理单位签署意见：
监理工程师：
日 期：
建设单位签署意见：
现场工程师：
日 期：
注：本表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。
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