肺心病病历分析和总结.pdf

{ 日期} 首次病程记录 肺心病 患者 {姓名 } ，{性别 } ，{年龄 } 。因反复咳嗽、咳痰、气喘 30 年余，间断性心慌、气短 5 年，加重 5 天。门诊检查后以 “{诊断 } ”于 {入院日期 }收住我科。 现病史：患者于入院前 30 年反复咳嗽、咳痰及气喘。开始症状较轻，以后逐年加重 ,常因气候突变 或寒冷季节而复发或加重， 尤其是每年春秋季节受凉后易发作， 在当地已慢性支气管炎治疗， 经治好转， 于 5 年前出现心慌、气短，胸闷，在新疆及酒泉医院多次住院治疗 ,给予解痉，平喘药后可缓解。入院 前 5 天因受凉后出现咳嗽，呈阵发性连声咳嗽，痰多，呈白色泡沫痰，伴心慌、气短，夜间不能平卧， 且全身乏力，口唇发绀，在中坝卫生院给予抗炎，平喘及对症支持治疗，症状未见好转。为求进一步治 疗遂来我院，以 肺胀 收住，患者自发病以来无高热、寒战，无胸痛、咯血，无嗳气、返酸，无胸骨后 隐痛及心前区疼痛，现患者神志清楚，精神欠佳，食欲差，大小便正常， 体重无明显减轻。 T 36.6 ℃ P 76 次/分 R 26 次/分 BP 140 / 60mmHg 神志清，精神可，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作，对答切题。舌黯苔白厚，脉濡细。 全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，锁骨上、腋窝下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大。 头颅无畸形，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇中 度发绀，伸舌居中，咽轻度充血、扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管 杂音。胸廓对称无畸形，呼吸浅快，呼吸 22 次／分，呼吸规则，双侧呼吸动度一致，触诊语颤无增减， 双肺呼吸音粗，两肺中下野可闻及固定湿罗音，咳嗽后不消失。心前区无异常隆起，未触及震颤，心尖 波动无弥散，叩诊心界不大，心音低钝，心率 76 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部 平坦柔软，无腹壁静脉曲张，无压痛，反跳痛，未见肠型及蠕动波，肝脾未触及，腹水征阴性，肾区无 叩击痛，肠鸣音活跃，脊柱四肢无畸形，双下肢踝关节轻度水肿。肛门，外生殖未见异常。四肢肌力正 常，神经系统无特殊体征。巴氏征、布氏征、克氏征未引出。 实验室及相关检查 : 各项化验检查已开出待回报。 诊断依据： 1. 慢性咳嗽病史多年，治疗欠规律，外感后咳嗽咳痰加重，心慌，气短，恶心，不能平卧。 2. 营养差， 肥胖， 扶入病室， 半卧位， 口唇发绀， 肝静脉回流征阳性， 桶状胸， 两肺呼吸运动减弱， 叩诊呈过清音， 双肺呼吸音弱， 两肺中下野可闻及广泛的哮鸣音及湿性罗音， 心音低钝， 心率 78 次/ 分， 律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及其蠕动波，腹软，中上腹压痛，无反 跳痛，双下肢踝关节轻度水肿。 鉴别诊断： 1、支气管扩张：发病年龄轻，有明显的咳嗽、咳痰、咯血、有时咯脓臭痰，行胸部正位片示有明 显的卷发样改变及 CT 可明确诊断。 2 、肺癌：发病年龄大，有慢性咳嗽、咳痰，近期痰中可带血，并反复发生，胸部 X 线片及 CT 可 发现占位病变或阻塞性肺不张或肺炎。组织活检可鉴别。 3 、心源性哮喘 ：常见于左心衰，常咳出粉红色沫痰，两肺可闻及广泛的湿罗音，左心界扩大，心 率加快，心尖部可闻及奔马率。 X 线示心脏增大，肺淤血征。 4. 肺结核：可有午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状，痰检可发现结核分支杆菌、胸部 X 线片检 查可发现病灶。 5. 风心病：风心病患者发病年龄较轻，常有风湿性关节炎和心肌炎病史通过详细询问病史以及各种 检查等，可资鉴别。 入院诊断 {诊断 } 诊疗计划： 1 ．中医内科护理常规。 2 ．一级护理。 3 ．低盐低脂饮食，持续持续低流量吸氧。 4 ．积极完善各项相关检查。 5 ．西药给予抗炎、利尿、止咳、平喘等支持对症治疗，改善心肺功能，预防并发症。 6. 汤药治以化痰