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重大火灾事故调查报告 XX年 12 月 11 日 1 时 26 分许，深圳市光明新区公明办事处根竹 园社区，深圳市荣健农副产品贸易有限公司 ( 以下简称荣健公司 ) 下属 的荣健农副产品批发市场 ( 以下简称荣健市场 ) 发生重大火灾事故， 造 成 16 人死亡、5 人受伤，过火面积 1290 平方米，直接经济损失 1781.2 万元。 事故发生后，省委、省政府高度重视，省政府成立了深圳市 “12 ·11” 重大火灾事故调查组 ( 以下简称事故调查组 ) ，由省安全监管局牵头组 织事故调查，省安全监管局局长黄晗任事故调查组组长，省监察厅、 省公安厅、省安全监管局、 省法制办、省总工会等部门和深圳市政府 负责同志参加。 事故调查组邀请了省人民检察院派员参加， 并聘请专 家组协助调查。 事故调查组通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查 明了事故发生的经过、 直接原因和间接原因、 人员伤亡和财产损失情 况，认定了事故性质和责任， 提出了对有关责任人员和责任单位的处 理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范 措施建议。近日， 省政府批复同意了该起事故的调查报告，认定这起 事故是一起违法搭建、 消防安全责任不落实、 管理不到位等原因造成 的生产安全责任事故。现将有关事故调查和处理情况公开如下： 一、事故原因 ——文章来源网络，仅供分享学习参考 ~ 1 ~ ( 一) 直接原因。 经现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，认定事故直接原 因是荣健市场 b 区 a 栋 a56 号商铺西南角上方的自制冷藏室空气冷却 器电源线路短路引燃商铺内可燃物蔓延成灾。 ( 二) 间接原因。 1. 荣健公司安全生产主体责任不落实。 (1) 安全意识淡薄。荣健公司作为荣健市场建设、经营和管理单 位，严重违反安全生产法律法规， 为了自身经济利益而无视消防安全 ; 法定代表人许日送在事故发生后， 未能组织员工进行有效疏散和初起 火灾扑救，反而擅自驾车离开现场逃往外地。 (2) 违法建设经营荣健市场。荣健公司在荣健市场建设过程中未 办理国土规划相关用地审批、 报建手续， 未经公安消防部门设计审核 和消防验收以及开业前安全检查 ; 违规搭建大量铁皮棚房，顶棚彩钢 板大量使用聚氨酯泡沫， 内部没有承重墙体和防火分隔， 整体互相连 通，导致燃烧时释放出大量有毒浓烟并迅速扩散， 造成重大人员伤亡。 (3) 安全生产责任不落实。荣健公司安全管理部门及安全管理人 员不明确 ; 日常消防安全检查不彻底，未能及时消除违规住人、用电 隐患及消防设施不完善等事故隐患。 (4) 用电安全管理混乱。荣健公司雇请不具备相应资质的人员违 规布设电气线路， 导致荣健市场存在室外路边低压电缆头制作不规范、 敷设高度严重不足，且没有任何防护措施 ; 整体配电干线、入户线敷 设方式不符合规范要求 ; 通讯电路与强电线路未分开敷设 ; 电缆线任 ——文章来源网络，仅供分享学习参考 ~ 2 ~ 意接驳、浮拉、拖地、多线缠绕 ; 电源线路绝缘破损、老化未及时进 行更换 ; 插座回路未独立安装剩余电流动作保护装置 ; 保护接地线采 用缠绕及钩挂方式等大量用电安全隐患。