第二季度医疗安全(不良)事件总结分析.pdf

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20XX年第二季度医疗安全(不良 ) 事件总结分析 医疗安全(不良)事件与隐患缺陷报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事 故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。第二季度医 务科继续推行鼓励不良事件呈报,无责呈报机制,通过对医疗安全(不良)事件相关制度的 学习及对相关表格的修订等措施鼓励医师主动上报。减少或者杜绝瞒报不良事件现象发现。 一、第二季度医疗安全(不良)事件上报情况统计如下: 科室 不良事件 事件发生对病人 事后采取 科室持续改进 例数 类别 / 级别 家的影响 措施 措施 妇产科 非预期事 剖宫产术后,膀 立即会诊,复查 B 严密观察产程,避免宫 2 件、医疗处 胱后血肿致血 超,输血,抗感染, 口开全后进行剖宫产 置事件 尿、贫血,延长 动态观察血肿变 手术。 Ⅱ级 患者住院时间, 化,血球计数,血 增加患者病痛及 压,尿量等变化 经济负担 非预期事 腰 椎 椎 管 内 感 进行相关检查,请 麻醉操作过程中严格 件、医疗处 染,增加患者病 会诊,转外二科局 执行无菌操作, 结束后 置事件 痛,延长住院时 部减压引流治疗 及时拔出麻醉管, 交代 Ⅱ级 间。 患者局部保持通风, 注 意个人卫生。 外一科 医 疗 处 置 静脉切开取出血 立即采取对症治 拔出留置针后应仔细 2 事件、Ⅲ级 栓,给患者造成 疗,静脉切开去除 检查,留置针是否完 轻度伤害。 静脉血栓,治愈出 整,并让患者及家属确 院 认。 管路事件、 导尿管堵塞,导 立即更换导尿管后 加强对留置导尿管等 Ⅲ级 致患者膀胱区疼 导尿管通畅,膀胱 特殊病人的巡视次数, 痛 区胀痛缓解 及时发现并处理病情 变化。 手麻科 麻醉事件、 未造成伤害,但 立即准备气管插管 加强科室人员对麻醉 2 Ⅳ级 存在潜在的危险 的相关器械。 术前、术中患者的评估 麻醉事件、 未造成伤害,但 立即准备吸痰管 及监测知识的培训。 Ⅳ级 存在潜在的风险 急诊科 医疗处置 目前未造成伤害 立即停止 X 线检查 加强科室工作人员责 3 事件、Ⅳ级 任心,应详细询问患者

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