肠内营养支持.pdf

肠 内 营 养 支 持 一、肠内营养支持 (entemlnutrition ， EN)的重要意义 消化道是维持机体营养的最符合生理的途径，是碳水化合物、脂肪、蛋白质、矿 物质、维生素及微量元素吸收与调节的重要场所，并能分泌免疫球蛋白 ( 如分泌 型免疫球蛋白， SIgA) 及一些消化性激素 ( 如胃泌素、胃动素等 ) 。随着研究的深 入，特别是对肠道作为全身应激反应的中心器官， 以及肠粘膜屏障在防止肠源性 感染中所处的重要地位， 及肠功能障碍对于全身脏器功能与疾病发展的影响的认 识，使肠道结构与功能的维持日益受到重视。 经胃肠外途径并不能提供机体所需要的全部营养素， 长期的肠外营养会使肠 粘膜血流量下降，小肠绒毛萎缩，细胞间连接与细胞结构发生改变且活性退化， 从而使肠粘膜屏障功能受损， 分泌型免疫球蛋白减少， 容易发生细菌与内毒素易 位，使肠源性感染的发病率增加。在人类，当机体缺乏食物对肠道的刺激一周， 即会使肠粘膜发生萎缩。此外，还可引起胆汁构成的改变，胆汁中磷脂减少，而 磷脂对 VLDL的合成非常重要，亦对抗感染起重要作用。有研究表明，创伤病人 行 TPN支持后，肺部感染、 腹腔感染、 全身性感染 (sepsis) 以及肝功能异常等发 生率均较 EN明显增高。 近年来的研究使我们对肠内营养支持 (EN) 的作用有了更深的认识与评价， 其 特有的优势在于： (1)EN 有助于维持肠粘膜细胞的结构与功能完整， 减少内毒素释放与细菌易 位 ，保持肠道固有菌丛正常生长，防止发生菌群失调；刺激 SIgA 以及胃酸与胃 蛋白酶的分泌，从而维护其机械、免疫与生物屏障。 (2) 刺激某些消化性激素、酶，如胃泌素、胃动素、胆囊收缩素等分泌，促 进胃肠蠕动与胆囊收缩，增加内脏血流， 减少淤胆及胆石的发生 。 (3) 营养支持效果优于 PN，并发症少，且费用低 。 尤其是当机体处于感染、创伤、烧伤、大出血等应激状态下，肠壁组织灌注 下降，粘膜细胞缺血、坏死，粘膜萎缩变薄，通透性增高，加之肠蠕动减少等， 使肠屏障功能严重受损，更易发生内毒素与细菌易位，增加肠源性感染与 MODS 的发生率。 因此，在危重病人的营养支持中， EN有着 PN所不能取代的重要作用。 早期的 EN支持，可提供能量需要，降低炎症反应，维持肠粘膜完整，与 PN相比 并发症的发生率低。 临床实践中往往会遇到一些危重病人，其胃肠道因解剖或功能的原因，使 EN支持在一段时间内难以实现，如受创伤后肠运动功能恢复规律、消化吸收功 能和内脏灌流等因素的制约。 但我们应该认识其在应激与营养支持中不可取代的 重要作用， 在其他脏器功能支持的同时， 甚至早期的复苏中就注意维护肠道的结 构与功能， 如保证肠粘膜细胞的血液灌注与氧输送等， 促进其功能恢复， 尽早的 以各种形式从胃肠道内补充部分或全部的营养物质。 正如 Heimburger 所说：“If the gut works ，use it ”南京军区总医院黎介寿院士进一步完善指出：“ 当肠 道能够被安全的使用时， 使用它 。”这将对危重病人的营养状况维持， 炎症反应 状态，以及疾病的发展与预后产生重要的影响。 2 ．危重病人进行 EN支持的方式及其选择 在 EN支持时应掌握的一个原则是：能经口饮食者，首先选择经口途径补充营养 物质，如果存在解剖或原发疾病的因素不能经口补充者，