第四篇第七章肠结核及结核性腹膜炎.pptx

第四篇 消化系统疾病 第七章肠结核和结核性腹膜炎(Inttestinal tuberculosis and tuberculous peritonitis)兰梅学时数：2学时讲授目的和要求1.掌握肠结核和结核性腹膜炎的临床表现、诊断及鉴别诊断和防治原则2.熟悉两种疾病的发病机制3.了解两病的病理分型（病理特点）肠结核（intestinal tuberculosis）概述结核分枝杆菌引起的肠道慢性特异性感染；患病率不高，但因肺结核高发，仍要警惕；多见于中青年，女性多于男性。病因和发病机制病 因：主要——人型结核分枝杆菌 少数——牛型结核分枝杆菌感染途径：消化道，血行？直接？病变部位：回盲部多见，其他？ 1.含TB的肠内容物在此停留久，↑局部肠粘膜的感染机会 2.TB易侵犯淋巴组织，而回盲部淋巴组织丰富发病机理：人体?结核杆菌相互作用，结核菌数量多、毒力强，人体免疫力弱 致病。病理——好发部位空肠升结肠回盲瓣及相邻的回肠、结肠病理分型溃疡型肠结核 肠壁淋巴组织充血、水肿、炎性渗出→干酪样坏死→溃疡 特点：边缘不规则，深达肌层、浆膜层，累及周围； 少有大出血、急性穿孔，慢性穿孔致腹腔脓肿或肠瘘少 可有肠变形和狭窄。增生型肠结核 局限回盲部，结核肉芽肿、纤维结缔组织增生→肠梗阻混合型肠结核 溃疡、增生型均存在临床表现腹痛：右下腹或脐周，进餐后加重 进餐引起的胃肠反射或肠内容物通过狭窄肠段有关腹泻与便秘 溃疡型：多为腹泻，不含脓血，无里急后重 增生型：多表现为便秘腹部肿块：右下腹，质中，固定 增生型肠结核多见，溃疡型可见全身症状和肠外结核的表现： 结核毒血症状：多见于溃疡型，表现为发热、盗汗、营养不良等； 增生型，全身情况比较好，结核毒血症不明显 肠外结核表现：如活动性肺结核并发症肠梗阻——多见结核性腹膜炎瘘管腹腔脓肿肠出血急性肠穿孔少见实验室和其他检查实验室检查 血沉、大便常规、PPD试验、T-SPOTX线检查 X线钡剂激惹征、肠壁边缘不规则、肠腔变窄结肠镜检查肠粘膜充血水肿、溃疡、炎性息肉、肠腔狭窄等溃疡型肠结核A~C示回盲部变形，粘膜毛糙、破坏，边缘不规则，出现“激惹征” 增殖型肠结核 A~E示盲肠、升结肠管腔狭窄，管壁僵直、短缩，腔内见充盈缺损（↑） 回盲瓣及末段回肠均受累图1：升结肠多发的呈环形分布的溃疡，位于皱襞脊上，溃疡边缘略隆起图2：回盲瓣环周性溃疡侵犯回盲瓣全周，回盲瓣呈鱼口状。图3：回肠末近回盲瓣处巨大的融合溃疡，呈环周性损害，累及肠管全周。图4：降结肠多发的不规则溃疡，溃疡较深，边缘粘膜无名沟增宽，显粘膜纹理粗糙。图5：脾曲部位于皱襞脊上的小溃疡，边缘略隆起，溃疡周边为完全正常粘膜。图6：降结肠多发不规则溃疡，位于皱襞脊上，呈环形分布。图7：回盲瓣及盲肠广泛的融合性溃疡侵犯回盲瓣及盲肠全周，回盲瓣僵硬，回盲瓣口边缘及盲肠阑尾内口部可见增殖性病变。图8：回肠末段累及全周的环形融合溃疡，其间有息肉样的增殖性改变。图9：回肠末段典型的环形溃疡，周边可见正常的小肠粘膜及绒毛结构。图10：乙状结肠多发溃疡，呈明显的环形分布特征。图11：升结肠巨大的环周性溃疡，病变肠管僵硬，肠腔缩小。图12：横结肠位于皱襞脊上的环形溃疡，周边为正常粘膜。诊断中青年患者有肠外结核，主要是肺结核；有腹痛、腹泻、便秘等消化道症状；右下腹压痛、腹块、或原因不明的肠梗阻、伴发热、盗汗等结核毒血症状；X线钡剂检查发现跳跃征、溃疡、肠腔变形、肠腔狭窄；结肠镜检查发现主要位于回盲部的炎症、溃疡、炎性息肉或肠腔狭窄；结核菌素试验强阳性或T-SPOT阳性；活检发现干酪性肉芽肿—确诊；找到抗酸杆菌—有助诊断诊断性抗痨有效（2~6周症状，2~3月肠镜改善）—临床诊断。鉴别诊断克罗恩病 病变多见于末段回肠及邻近结肠，呈节段性或跳跃式分布，瘘管、腹腔脓肿、肛周病变多见，呈裂隙状纵形溃疡，可有关节、皮肤、眼、口腔等肠外损害。右侧结肠癌阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿 脓血便常见，粪便检查、结肠镜检查，特效治疗其他：伤寒、肠淋巴瘤等 肠结核与克罗恩病的鉴别项目肠结核克罗恩病肠外结核多见一般无缓解与复发倾向不明显明显瘘管、腹腔脓肿、肛周病变少见可见病变阶段性分布常无有溃疡形状常呈横行，浅表而不规则多呈纵行、裂隙状结核菌素试验强阳性倾向诊断一般不呈强阳性抗结核治疗症状明显改善内镜改善/好转症状多无明显改善；内镜所见无改善组织病理抗酸杆菌可有无干酪肉芽肿有无治疗目的1.消除症状 2.改善全身情况 3.促进病灶愈合 4.防治并发症治疗方法抗结核化学药物治疗——关键 早期、规律、全程、适量、联合对症治疗手术治疗1.完全性肠梗阻或部分性肠梗阻内科治疗无效；2.急性肠穿孔或慢性穿孔瘘管形成内科治疗不能闭合者3.肠道大量出血内科抢救不能止血4.诊断困难需剖腹探查者。 结核性腹