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XX县人民医院护理不良事件上报表 科室： NICU 上报人：XX 发生日期： 202X.10.22 报告日期：202X.10.28 ?上报护理部 护士层级：N4 工作年限：8年 护士学历： □中专 □大专 ?本科 患者姓名：丁小梅之宝 年龄：36天 性别：男 床号： N07 住院号：2024939 诊断：新生儿肺炎 事件分级：护理事故：□一级 R二级 □三级 □四级 护理差错：? 一般 □严重 护理缺点 □ 事件类型： □药物类 □跌倒坠床类 ?标本类 □操作类 □意外事件 □管道类 □职业暴露 □皮肤类 □饮食类 □人际之间冲突类 □知情同意类 □不良辅助检查、病人转运事件 □医疗器械、设备、用品事件 □其他 不良情况 一、药物类 □药物错误 □输液反应 □药品内有杂质 □漏用药物 □用药时间错误 □用药浓度错误 □配伍禁忌 □药物过期 □药物变质 □患者身份识别错误 □用药途径错误 □外渗 □药物渗出 □药物保存不当 □用药速度给药物 □用药剂量错误 □执行医嘱错误 □用药方式错误（如未避光） 二、跌倒坠床类（含患者家属） □跌倒 □坠床 住院时：○有 ○无陪护 跌倒时：○有 ○无陪护 使用床档：○有 ○无使用床档 伤害严重度：□患者无明显伤害 □一级（擦伤挫伤、不需要缝合的皮肤小得撕裂伤等） □二级（扭伤、大或深的撕裂伤等） □三级（骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等） 高风险患者：○是 ○否 原因： 三、标本类（输血标本除外） □患者身份识别错误 □病理检查结果遗失 □采集方法错误 □条形码粘贴错误 □试管错误 □标本遗失 □标本损坏 □标本未检验 □护士原因多次抽血 □结果不准确 ?延迟诊治结果 □急查未及时送检 □化验单与标本不符 □快速冰冻报告单丢失 四、操作类 □操作流程错误 □患者身份识别错误 □医嘱未执行或延误执行 □观察不及时 □医嘱重复 □危急值未及时处理 □部位错误 五、意外事件 □患者烧伤 □标本未检验 □输血查对错误 □输血装置错误 □冻伤 □伤人 □自杀 □失窃（科室内设施、财产、物品） □标本遗失 □输血时间错误 □输血速度错误 □走失 □泛水 □患者身份身份识别错误 □血制品保存错误 □输血剂量错误 □火灾 □血袋破损 □自残 □输血标本采集方法错误 □输血反应 □烫伤 □血液污染 管道类 ○胃肠道 ○导尿管 ○气管插管 ○CVC ○PICC ○其他 □非计划性拔管 □观察不及时 □导管断裂 □堵塞 □破损 □导管留置时间过长 □导管相关感染 □应急处理不当 □导管误夹闭 □管道不合理放置 七、职业暴露 □针刺伤 □割伤 □血液/体液污染 □血液/体液喷溅 □药物喷溅 □院内感染 □放射损害 八、皮肤类 □压力性损伤 高风险患者：○是 ○否 评分： □约束具使用不当造成的皮肤损伤 □医疗器械相关压力性损伤 □药物外渗 □渗出的皮肤损伤 □黏膜压力性损伤 九、饮食类 □饮食种类执行错误 □饮食违背治疗原则 □鼻饲注入错误 □误吸/窒息 □咽入异物 □食物中毒 □噎食 十、人际之间的冲突类 □医护患语言冲突 □患者之间语言冲突 □身体攻击 □打架 □暴力行为 十一、知情同意类 □未实施知情告知 □未实施健康宣教 □未签署知情同意书造成纠纷 □各种护理操作前告知不到位导致的纠纷 □知情同意书无患者或家属签字 十二、不良辅助检查、病人转运事件： □含患者身份识别错误 □检查或运送中或病情突变或出现意外 十三、医疗器械、设备、用品事件： □清洁器械物品不符合无菌要求 □医疗设备故障 □使用过期无菌物品 □操作中发现无菌包内物品种类、数量、功能不符合要求 □使用被污染后的无菌物品 其他： 事情经过及结果： 患儿 丁小梅之宝 男，年龄：36天，2020年10月17日以“新生儿肺炎”收住，入院宣教告知家属并签字，在2020年10月23日11：30化验室打电话告知该患儿采集的血标本因为血量不足不能进行该化验项目检查，需要重新采血，当班护士交班10月24日早需要给该患儿采血。 原因分析：（重点从系统原因及个人等方面讨论事件发生的直接和根本原因） 系统原因： □缺乏相关安全管理问题 □流程不合理 ?培训不到位 ?缺乏安全教育 □设施设备缺陷 ?其他因素 □缺乏过程