泌尿外科个案护理1改后.pdf

标准 护 理 个 案 班级：护理 132 姓名： xxx 学号： 文案 标准 病人入院评估表 姓名 薛天晖 科别 外科 病室 泌尿外科一病区 床号 20 住院号 Bx7916 性别 男 年龄 17 民族 汉族 籍贯 上海 职业 未提供 婚姻状况 未婚 文 化 程 度 工 作 单 位 未 提 供 联 系 地 址 上 海 市 闵 行 区 都 市 路 xxx 弄 9 号 102 室 基 电话 未提供 本 联系人 未提供 关系 未提供 资 入院日期 2015 年 7 月 10 日 13 时 30 分 入院方式 急诊√门诊 转诊 步行 轮椅 平车 料 陪同者 配偶 √父母 子女 其他 生命体征 T 37 次/ 分 P 70 次/ 分 R 16 次/ 分 BP 125/80 mmHg 体重 56 Kg 身高 168cm 过敏史 √无 有 食物 药物 其他 卫生处理 √已作 未作 入院介绍 √已作 未作 通知医生日期 2015 年 7 月 10 日 时间 13:30 医生姓名 盛旭俊 接待护士签名 xxx 资料收集日期 2015 年 7 月 10 日 时间 13:30 来源√病人 家属 其他 姓名 关系 入院诊断 尿道下裂 健 入院经过（主诉 +现病史） 自幼尿道口开口异常。患者出生时即发现尿道口开口异常阴茎下弯，龟 头处尿道开口存在，能站立小便，但排尿时尿液全部自阴茎腹侧异常尿道开口排除，无尿痛，尿急， 康 尿频，夜尿不增多，无腹痛，腹泻，无恶心，呕吐，无发热，寒战等症状， 14 年前于上海市儿童医 院行尿道下裂成形术，术后阴茎可伸直， 7 年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形术。患者诉近来尿 管 线分叉，无尿痛，尿急，尿频等其他不适症状，现为进一步诊治，拟“尿道下裂”收治入院。患者自 理 发病以来，胃纳可，精神可，夜眠可，排尿可，大便如常，体重无明显减轻。 过去病史 无 √ 有 主要疾病 尿道下裂 手术 14 年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形 术、 7 年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形术 住院（注明年月） 目前用药 √无 不祥 有 药名 用法 剂量 家族史 √无 有 与患者关系 疾病诊断 吸烟 √不吸 吸烟 每日 包 已抽 余年 已戒烟 年 饮酒 √不饮 偶饮 大量 每日 ml 已饮