普外科手术知情同意书模板.pdf

广安市人民医院儿科内科手术知情同意书 患者姓名 付骏轩 性别 男 年龄 2 岁 6 个月 床号 903 床 住院号 术前初步诊断：胃功能型发育不良 手术方式： 胃修复手术 参加手术 医师：谢建华 患者拟定于 2016 年 07 月 08 日实行 手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知： 1 ．可能发生麻醉意外危及生命； 2 ．手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式； 3 ．因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发， 多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭， DIC 等）或者难以预料的病情 变化，可危及生命； 4 ．可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命； 5 ．手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官、 血管、神经等；需要对相应的器官进行修补或重建； 6 ．肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移，可能放弃手术治疗；恶性肿瘤切除后可能 复发、转移，需进一步治疗； 7 ．手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等；手术中可能使用特殊治疗，如射频治 疗、冷冻治疗等； 8 ．手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰漏，肠漏或肠梗阻，吻合口漏或残端漏等， 以及其他难以预料的病情变化，可能危及生命，必要时需要再次手术； 9 ．手术中切除的有病变的组织或器官，若家属无书面声明，医院则给予处理。 10．其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。 说明：本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。经向患者方充分告 知，医患达成一致，选择上述方案。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施 行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已向患者（或者近亲属、授 权委托人）交待上述可能出现的并发症及不良后果，并保证一旦发生上述情况，医务人员将按医疗原 则予以尽力抢救。 是否同意，请书面表明意愿并签字。（在此知情同意书的背面） 谈话医师签名：谢建华 2016 年 07 月 06 日 10：40 时 患者手术签字同意书 本人系患者（患者委托的代理人），（患者）因患 胃功能型发育不良疾病，在贵院治疗。经医 师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗，且愿意承担如前所述（共计 10 条）风险， 同意医生实施前述手术方案，同时委托医师根据术中病情和患者利益调整手术方案，并授权委托医师 对已切除的器官、组织进行合理的处理。医师以上说明我已充分理解，目前及以后不再对上述问题提 出异议。 患者（代理人）意见： 患者（代理人）签名： 患者近亲属签名：（注明与患者关系）： 年 月 日 时 本人系患者（患者委托的代理人），（患者）因 患 疾病，在贵院需手术治疗。经医师向 我说明各种治疗方案的优、缺点后，我决定拒绝接受上述手术治疗，由此导致的风险和不良后果由本 人承担。因系本人意愿，以后对此不提出异议。 患者（代理人）意见： 患者（代理人）签名 患者近亲属签名（注明与患者关系） 年 月 日 时 授权委托书 本人因 缘故，不能或者不 愿意自己亲自签署在院期间的特殊检查（治疗）和手术知情同意书等，特授 权 代替本人签署相应的知情同意书， 且全权处理本人在手术期间的任何事 宜，其签署的内容均代表本人意愿。（在紧急情况下，被授权人可为单位领导、同事、处理事故的相 关行政人员。） 被授权人（代理人）与患者关系： 患者签名： 被授权人（代理人）签名： 年 月