XX县医保基金监管存在的问题及对策建议思考.docx

XX县医保基金监管存在的问题 及对策建议思考 随着医疗保障体制改革的不断深入，医保基金作为人民群众的“救命钱”。就如何在新形势下加强医保资金监管，充分发挥专项基金使用效益，实效推动医保政策落实。以近期开展的定点医疗机构专项治理“回头看”工作为契机，XX县医疗保障局通过组织人员深入我县辖区内9个乡镇的各个医药机构，了解医保基金使用情况，形成了XX县医保基金监管调查报告。 一、XX县医保基金概况 XX县医疗保险资金中涉及城乡居民基本医疗保险基金、职工医疗保险基金、医疗救助基金等3类。XX年我县城乡居民基本医疗保险参保人数为X人，参保率达X%，筹集资金X万元（其中中央补助X万元，省级补助X万元，县级财政补助X万元，个人缴费X万元，其他补助X万元），已支出资金总额X万元。XX年我县职工基本医疗保险参保人数X人，统筹基金收入X万元（其中单位缴费X万元，个人缴费X万元），已支出资金总额X万元。XX年我县医疗救助筹集资金总额X万元，已支出资金总额X万元。 二、医保定点医药机构情况 目前，纳入我县基本医疗定点医疗机构14家(县级公立医院2家、乡镇卫生院12家)，定点药店34家，村卫生室X家。XX年度，我局与各级定点医疗机构付费控指标金额为X万元，总实际支付费用为X万元。 三、医保基金监管存在的问题 从目前情况看，XX县基本医疗保险政策得到落实，各项民生工作推进扎实有效，医保基金监管工作取得一定成效，资金使用总体运行良好，但仍然存在一些亟待解决的问题： (一)医疗机构及其执业医师执行医保管理规定不到位 一是医师和医疗机构及医务人员对冒名医疗、冒名购药行为不予阻止。对于门诊治疗和配药行为,医疗机构并不求病人出示身份证件,对于冒名情况,医务人员往往不监管,只管看病、诊断、开处方,不愿得罪病人,造成医保资金的流失。 二是定点医疗机构对病人过度使用医疗服务。针对医保病人检查不合理,包括无指征检查、重复检查、或滥用高档仪器检查等；用药不合理,超量开药、滥用药;住院不合理,将可在门诊就医的病人降低住院标准收治入院。 三是对医保病人收费不合理。医院存在超标准收费、分解收费、无标准收费等现象;将不在医保范围内的检查项目、材料费打包收费,纳人医保结算;不及时调整药价,借此多收费；自定标准收费。 （二）定点零售药店管理不到位 一是留置IC卡。有部分定点药店向参保人员推销价格相对较高的药品,超过定点药店刷卡(每次)最高支付限额,将IC卡留置药店,分多次刷取。造成医保卡管理混乱,医保基金流失严重。 二是以药换药。向参保人员销售自费药品、保健品和生活用品,并换成医保药品名称刷卡结算,以吸引参保人员,获取不正当利益。 三是违反药品销售规定,超量开药、存在无处方开药、药品管理不规范。 （三）参保人员的医保违规违法行为时有发生 部分参保人员为了贪图小利,将本人社保卡借给他人、定点单位或其他单位使用；大量配取与本人疾病无关的药品或过度超剂量配购药等异常就医购药；采用冒名、非本人疾病就医购药等虚假手段骗取基金的；甚至存在采用转手倒卖药品等手段套取医保基金的，大大损害了医保基金安全。 （四）医疗保险制度监督管理机制不完善,管理亟待加强 一是我县医保基金监管力量很薄弱，缺乏医学专业的监管人员，因医疗行为的不确定性和复杂性，监管过程中发现的过度医疗鉴定困难，过度检查、过度治疗等行为时有发生，监管人员缺乏且部分不具备医学知识，造成医保基金监管工作难度大，不能高效率地核查出医保基金违规使用行为。 二是医保基金监管涉及面广，涉及多个部门和众多定点医药机构及广大参保人员，参保人员就医量较大，外出务工等异地就医较多。定点医疗机构与参保人员往往形成利益体，调查取证较难情况复杂，客观上给基金的日常监管带来极大挑战。 三是监管力量与信息化技术的支撑有待进一步加强。目前，医保、卫健、社保等相关部门的信息管理平台独立，数据分散管理，还不能真正做到资源互通和实时共享。医保基金运行的预警系统及指标体系尚不完善，现有的医保信息质量也有待进一步完善。这造成医保基金监管中不能有效提取数据进行分析核查，使得监管工作大部分还停留在人工核查数据信息上，需要大量的人力物力去开展监管工作，监管效率相。 四、强化医保基金监管的几点建议 （一）加快立法进程,形成以立法为主体的一系列医保监管制度 一是针对医疗保险基金出现的问题,国家、自治区要研究制定加强社会保险基金管理监督的规范政府文件,地方要结合实际严格执行基金管理政策法规、建立健全社会监督保障机制。国家《医疗保障基金使用监督管理条例(草案)》于XX年12月9日已通过。该《草案》坚持以人民健康为中心，确定了医保部门、定点医药机构、参保人员等的权责，规定按照便民原则，强化医疗保障服务，及时结算和拨付医保基金，提高服务质量，要求加强监管和社会监督，严禁通过伪造、涂改医学文书或虚构