水肿的临床用药.pptx

临床药理学;临床药理学 第5版;第三十章 水肿的临床用药;第1节 概述 第2节 Na+-K+-2Cl-共转运子抑制药 第3节 Na+-Cl-共转运子抑制药 第4节 肾远曲小管和集合管对Na+的再吸收及Na+通道抑制药 4.1 醛固酮受体阻断药 4.2 阻滞肾小管上皮细胞Na+通道的利尿药 第5节 碳酸酐酶抑制药 第6节 渗透性利尿药; 尿液的生成是通过肾小球滤过、肾小管和集合管的重吸收及分泌而实现的，利尿药通过作用于肾单位的不同部位，增加Na+和水的排出，而产生利尿作用。; 肾小管转运系统及利尿药和脱水药的作用部位 ;血液中的成分除蛋白质和血细胞外，均可经肾小球滤过而形成原尿。正常人每日原尿量可达180L，但排出的终尿仅为1～2L，说明约99％的原尿在肾小管被重吸收。;有些药物作用于肾小球，如强心苷、氨茶碱、多巴胺等，可以通过加强心肌收缩力、扩张肾血管、增加肾血流量和肾小球滤过率，使原尿生成增加，但由于肾脏存在球-管平衡的调节机制，终尿量并不能明显增多，利尿作用很弱。 目前常用的利尿药不是作用于肾小球，而是主要直接作用于肾小管，通过减少对水、电解质的重吸收而发挥利尿作用。;1. 近曲小管 原尿中约85％NaHCO3、40％NaCl、葡萄糖、氨基酸和其他所有可滤过的有机溶质通过近曲小管特定的转运系统被重吸收，60％的水被动重吸收以维持近曲小管液体渗透压的稳定。在目前应用的利尿药中，只有碳酸酐酶抑制药主要在近曲小管中起作用。 ;2. 髓袢降支细段 降支细段只吸收水，由于此段髓质高渗，水被渗透压驱动而重吸收。 近曲小管和髓袢降支细段上皮细胞顶质膜存在水通道〔water channel〕蛋白或称水孔蛋白〔aquaporin, AQP〕，因此对水的通透性大。水孔蛋白是特异通透水分子的孔道， 现在认为水依渗透压的被动转运主要是通过水通道。;3. 髓袢升支粗段髓质和皮质部 原尿中约35％的Na+在此段被重吸收。髓袢升支粗段对NaCl的重吸收依赖于管腔膜上的Na+-K+-2Cl-共转运子，袢利尿剂选择性阻断该转运子。 ;4. 远曲小管 滤液中约10%的NaCl在远曲小管被重吸收，主要通过Na+-Cl-共同转运子。与升支粗段一样远曲小管相对不通透水，NaCl的重吸收进一步稀???了小管液。噻嗪类利尿药通过阻断Na+-Cl-共同转运子而产生作用。另外，Ca2+通过顶质膜上的Ca2+通道和基侧质膜上的Na+-Ca2+交换子而被重吸收，甲状旁腺激素可以调节这个过程。;5. 集合管 集合管重吸收原尿中2％～5％的NaCl，重吸收的机制与其他节段不同。主细胞顶质膜通过别离不同的通道转运Na+和排出K+，进入主细胞内的Na+通过基侧质膜的Na+-K+-ATP酶转运进入血液循环。由于Na+进入细胞的驱动力超过K+的分泌，因而Na+的重吸收要超过K+的分泌，可产生显著的管腔负电位。该负电位驱动Cl-通过旁细胞途径吸收入血。; 常用利尿药的分类、作用部位及机制;也被称为高效利尿药(袢利尿药) 代表药物：呋噻咪、依他尼酸〔利尿酸〕、布美他尼;呋噻咪〔furosemide，速尿〕;抑制髓袢升枝粗段Na+-K+-2Cl-共转运子，使Na+、Cl-重吸收↓，从而影响肾脏的稀释和浓缩功能。 ;扩张血管： 扩张肾血管，降低肾血管阻力，增加肾血流量。 扩张小静脉，降低左心室充盈压，减轻肺水肿。;【临床用途】;【临床用途】;【不良反响】;【不良反响】; 中效能利尿药物。 药物：氢氯噻嗪、氯噻嗪、氢氟噻嗪、环戊噻嗪等，代表药物是氢氯噻嗪。 ;【体内过程】 本类药脂溶性较高，口服吸收迅速而完全，口服后1～2h起效，4～6h血药浓度达顶峰。所有的噻嗪类均以有机酸的形式从肾小管分泌，因而与尿酸的分泌产生竞争，可使尿酸的分泌速率降低。一般3～6h排出体外。;【体内过程】 氯噻嗪相对脂溶性小，因此常采用相对大的剂量，且其吸收缓慢，而作用时间较长。吲哒帕胺主要经过胆汁排泄，但仍有足够的活性形式经过肾去除，从而发挥它在远曲小管的利尿作用。;【药理作用】 利尿作用：温和、持久 作用部位：远曲小管近段 ;抗利尿作用： 机制： ①抑制磷酸二酯酶，使cAMP↑，远曲小管对水通透性↑，使水重吸收增加。 ②因其排Na+、Cl-，使血浆渗透压下降，减轻病人渴感而减少饮水量，使尿量减少。;降压作用〔根底降压药之一〕;【临床用途】; 【不良反响】; 【不良反响】;常用的噻嗪类或类噻嗪类利尿药剂量和药理特性比较;这类药物也称作保钾利尿药〔potassium-sparing diuretics〕 它们在集合管和远曲小管产生拮抗醛固酮的作用。 它们或者通过直接拮抗醛固酮受体〔如螺内酯、依普利酮