北京市医疗技术临床应用能力技术审核申请书.pdf

项目编号 □□□□ □□□□ □□□□ 北京市医疗技术临床应用能力 技术审核申请书 申请技术名称： 申请单位： 负责人： 申请日期： 通讯地址： 邮政编码： 联系电话： 承诺书 一、本申请表的内容均为真实信息； 二、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》的有关规定，建立 和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全； 三、及时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，按期接受 评估； 四、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条 所规定情形的，立即暂停临床应用并上报市卫生局； 五、如应用期间发生《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条 所规定情形的， 报请市卫生局决定是否需要重新进行医疗技术临床应 用能力技术审核。 六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技 术审核时间未满 12 个月的不再申请。 项目负责人签章 : 科室负责人签章 : 单位公章 年 月 日 2 提 交 材 料 说 明 一、《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨； 二、《申请书》第4 页“申请项目所在科室” ，是指已经在《医疗机构执业许 可证》中注册存在的诊疗科目。 三、《申请书》第 10 页“综合技术情况”栏，是指所在科室开展的与该申请 项目相关并能体现医疗技术水平的技术； 四、需要提交的附加材料： 1．《医疗机构 执业 许 可证 》副 本复 印件 ； 2 ． 开展该项目的科室医护人员执业证书（ 《医师执业证书》、《护士执业证 书》）、《职称证书》、符合要求的培训证书等复印件； 3 ． 与 本 项 目相 关 的 医 疗 器 械 或 药 品 的 相 关 证 明 ：如 《中 华 人 民 共 和国 医疗 器械 注册 证 》、《医疗 器械 注册 证产 品注 册登 记表》、《中华 人民 共和 国医 疗器 械 经营 企业 许可 证》 复 印件 ； 4 ．申请医疗机构的医学伦理委员会审查报告复印件； 5．申请医疗机构的医学伦理委员会成员名单（包括姓名、工作单位、专业、 职务、职称等情况） 6 ．申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管 理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案； 7．与申请技术项目相关的《知情同意书》 ； 8．与申请技术项目相关的临床试验研究报告； 五、提交材料制作要求： 1．使用 A4 纸双面打印或复印：按上述顺序排列装订成《申请书》一册，一 式五份；附加材料一册，一式两份；并骑缝盖申请医疗机构的公章。 2 ．《申请书》与附加材料须制作电子文档一份（提供光盘 , 各种证件复印件 须扫描制成 JPG文件）； 3 一、医疗机构基本情况 医 疗 机 构 登记号 名 称 地 址 邮政编码 医 院 性 质