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个案护理报告书写及其例子 湘雅医学网 (www.xiangya.cc) 核心期刊 推荐发表· 全国最受欢迎的医学期刊网 更新时间： 2010-11-05 13:01 个案护理报告写作要求及格式 个案护理报告是针对护理专业学生在临床实习过程中自己亲自护理过的一例或一类疾 病的病例报告，这个病例一定是自己印象深、收获大，甚至对自己人生都有深远影响的案 例，可以是成功的经验，也可以是失败的教训，对自己今后从事护理工作具有特殊意义。 一、个案护理报告内容 （一）报告封面 报告封面含题目、姓名，专业、班级、班号、指导教师等。 （二）报告正文及参考文献 1. 文题 选题恰当，文题一般不超过 20 字。 2. 作者 包括姓名，如“李芳”。 3. 病例介绍 内容包括：①患者一般情况及入院经过；②患者主诉、临床表现、实验 室检查及既往史；③治疗护理过程及其效果。 4. 护理措施及依据 详细介绍患者在住院期间采取的所有护理措施及采用此护理 措施的原因。 5. 护理体会 总结该病例护理成功的经验和失败的教训， 可以是自己在临床工作中做 错的或做得好的一件事、带教老师的某种行为、言语等带给自己的思考和影响；也可以是 在临床护理中获得的新知识和新观点，具有临床改进和提升护理服务品质、指导临床实践 的重要意义。 6. 参考文献 在正文中引用过的参考文献，采用“顺序编码制”，在引文最后一 字的右上角用方括号标注阿拉伯数字角标，在正文最后按“温哥华格式”著录参考文献的 目录（如无参考文献可以不写）。 （三）成绩评定表 成绩评定表包括指导教师评语、专业教师评审意见。 二、个案护理报告打印要求 论文封面及文稿一律大 16 开纸（ A4 规格的复印纸）打印，页码居中打印页码，左侧装 订，正文段落行距 1.5 倍。 （一）报告封面 以护理系网上下载为标准打印 （二） 报告前置部分 1、文题项 用 3 号黑体字打印报告题目。 2、作者项 用 5 号楷体字打印 （三）报告正文部分 1、大段落标题 包括病例介绍、护理措施及措施依据、护理体会等用 4 号黑体字打 印。 2、小段落标题 用 5 号黑体字打印。 3、正文内容 用 5 号宋体字打印。 （四）报告后置部分 1、“参考文献” 标题用 5 号黑体字打印，著录的参考文献目录用小 5 号楷体字打印。 2、成绩评定表 以护理系网上下载为标准打印 三、报告书写注意事项 （一） 报告字数 报告总字数一般在 2000— 3000 字 , 其中病例介绍 500 字左右，护理 措施约 1000 字左右，护理体会至少 500 字以上。 （二） 完成时间 护生从进入实习单位后即可收集临床资料，在实习期间按质按量独 立完成个案护理报告，并请中级及以上专业技术职称的带教老师指导、反复修改，实习结 束后将报告交班主任，再由护理系专业教师评审认定。 （三） 不得抄袭 个案护理报告书写内容一定要真实，独立思考。不得抄袭或下载他 人内容，同学之间不能撰写相同的报告。 （四） 个案护理报告不合格者不能毕业。 案例： 一例急性下壁心肌梗死患者的护理体会 案例： 一例急性下壁心肌梗死患者的护理体会 李 芳 一、病例介绍 患者，男性， 66 岁，因“发作性颈部发紧 2 年余，加重伴胸闷 4 小时”于 2009 年 7 月 15 日09：30 抬送入院，门诊以“急性下壁心肌梗死”收住我科。 患者 4 小时无明显诱因前出现乏力、胸闷、胸痛、气急、大汗、颈部