社区获得性肺炎临床路径表单完成).doc

社区获得性肺炎临床路径表单 适用对象：第一诊断 社区获得性肺炎 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 7-10 天 医嘱 主要诊疗工作 长期医嘱 短期医嘱 时间 1 、 询问病史及体格检查 住院 2、进行病情初步评估， 第 1 天 决定是否需要入 ICU 治 疗。 3 、评估特定病原体的危 险因素，进行初始经验性 抗感染。 4 、上级医师查房与评估。 5 、签署医保同意书、自 费用品协议书、 胸腔穿刺 同意书（合并胸腔积液且 能穿刺者）。 1、上级医师查房明确诊 断及鉴别诊断。 2、根据初步的检查结果 住院 进行病情评估， 决定继续 第 2 天 普通病房治疗或入 ICU 治疗 上级医师查房评估疗效 初始治疗反应 住院 明显改善者维持原有治 第 3 天 疗； 稳定，但无改善，可以在 密切观察下维持原有治 疗 恶化：重复评估病情严重 程度，判断是否需要入住 ICU  呼吸内科护理常规 二级护理 普食 吸氧 2L/分 测 BP 、P、 SPO2 Bid NS 20ml iv bid 沐舒坦 30mg （入院尽快 （4-8 小时内） 给予抗 菌素治疗）抗生素选择 : (1)静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类； 2）静脉注射呼吸喹诺酮类； 3）静脉注射 β－内酰胺类 / β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林 /克拉维 酸、氨苄西林 / 舒巴坦）单用或联用注射 大环内酯类； 4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类 □维持开始的长期医嘱， 除非出现药物的不良反应， 否则不调整抗菌药物用药 □注意维持水电解质平衡 调整抗菌药物（必要时） □注意维持水电解质平衡  血常规 st 急诊生化 、心肌酶学 st 尿、便常规 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能 血沉、 CRP 、降钙素急送痰培养 +药敏 痰涂片（尽量抗生素治疗前采集标本， 2 小时内送检） 痰检查抗酸杆菌 血培养 +药敏（高热）、支原体抗体、衣原体抗体军团菌抗体 胸片、心电图 血气分析、肺 CT 、胸水 B 超、 D-二聚体（必要时） 甘安合剂 10ml tid 消炎痛 12.5mg po pr n 补钾、补钠、补液 对症处理 必要时复查血常规、 电解质、 心肌酶、心电图等。 血常规 胸片（无效或病情进展者） 对症处理 病情进展者，根据临床需要考虑下列检查：血培养、支气管镜检查，深部取痰或 /和支气管肺泡灌洗检查；特殊病原体的检查等 社区获得性肺炎临床路径表单 医嘱 时间 住 院 第 4、 5 天 住 院 第 7~14 天  主要诊疗工作 长期医嘱 短期医嘱 上级医师查房 调整抗菌药物 （无效或恶化者） 。 血常规 评价治疗反应：明 胸片（无效或病情进展者） 显改善者维持原有治疗， □注意维持水电解质平衡 根据第二次检查的结果复查 能够口服药物及胃肠道 对症处理 功能正常者， 改用口服药 病情进展者根据需要考虑其 物序贯治疗 他特殊检查 无效或恶化：进行 病情评估， 继续普通病房 治疗或入 ICU 治疗，排除 其他疾病 上级医师查房， 进行病情 □调整抗菌药物 出院标准： 评估，判断是否符合出院 □注意维持水电解质平衡 1 、症状好转，体温正常超过 72 小 标准 时； 符合出院标准： 完成出院 2.生命征平稳，可以接受口服药物 记录、病案首页、出院证 治疗； 明书等，向患者交代出院 3.肺部病灶基本吸收，血常规基本 后的注意事项， 如出院后 正常。 的用药，有需要返院复诊 出院医嘱： 者，安排复诊的时间、地 出院带药： 点等 口服抗生素 肺炎没有好转： 退出本路 对症处理药物：如祛痰剂，止咳药 径，按照难治性肺炎处 物等 理。 无效者转入难治性肺炎的路径 肺炎有好转， 但不符合出 如果肺炎有好转， 但不符合出院标 院标准出院：分析原因， 准出院，属变异因素者，退出本路 属变异因素者， 记录变异 径。分析和记录变异原因。 原因，退出本路径。 吸氧（有发绀或 PaO2＜60mmHg 应给高流量吸氧，维持动脉氧分压在 60mmHg 以上，改善缺氧状况。） 重症患者需心电监护，监测生命体征，纠正水电解质、酸碱平衡、低蛋白血症及机械通气。 社区获得性肺炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象：第一诊断为 社区获得性肺炎（非重症）（ ICD-10 J13-J15 ，J18） （二）诊断依据： 根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社）《社区获得性肺 炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会， 2006 ）； 临床表现：咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛； 发热； 肺实变体征和 (或 )闻及湿性啰音； 白细胞数量 10 ×109/L