CRRT抗凝技术分析和总结.pdf

CRRT抗凝技术 首都医科大学附属北京友谊医院 冀晓俊 CRRT是连续肾脏替代疗法的英文缩写。 1995 年，在美国圣地亚哥召开的首届 国际性 CRRT 学术会议上， CRRT 被正式定义为‘所有能够连续性清除溶质， 并对脏器功能起支持作用的血液净化技术 ，又名 CBP 或者床旁血液滤过。 CRRT治疗过程中理想的抗凝技术始终是一个难以解决的问题 , 虽然现在抗凝 方式逐渐丰富，但始终都不那么完美，理想的抗凝方法仍然在探索之中。 一、体外循环的凝血机制 如（ ppt4 ）图片所示，血栓形成主要包括两个机制：一是通过血液与利器表 面接触，起动内外源性凝学途径，进而一系列反应放大，最终凝血酶活化，纤 维蛋白凝集；另一个机制是血小板黏附和活化，释放 ADP 、血栓素等，血小板 积聚收缩最终形成血栓。无论是哪种抗凝方法，都是通过上述凝血机制的某一 个或者某几个环节而起作用。 二、抗凝方法 常用的抗凝方法有普通肝素、低分子肝素、局部枸橼酸方法和局部肝素鱼精蛋 白方法。除了以上四种常用的抗凝方法，其它几种应用比较少的抗凝方法有直 接凝血酶抑制剂、 Xa 因子抑制剂以及抗血小板聚集剂等。（ ppt6 ）图片显 示的是 2007 年在一项范围涉及 23 个国家的大规模的调查研究显示，在急性 肾衰病人进行 CRRT 治疗时，普通肝素是最多被采用的抗凝方案，比例高达 42.9% ，其余的依次是枸橼酸、低分子肝素等，但使用的比例均不超过 10% 。 另外，约三分之一的采用无抗凝的策略。 （一）普通肝素：普通肝素分子由 5,000-30,000Da 的片段组成。如 （ ppt8 ）图片所示，普通肝素与抗凝血酶酸结合，主要通过抑制 FIIa 和 FXa 发挥作用，另外，它也能抑制 XII 、 XI 、 IX 因子活性，而且还能抑制 血小板极聚集，通过多个作用靶位，起到抗凝作用。普通肝素的半衰期大约为 90 分钟。通过肾脏代谢，肾功能不全的患者中，其半衰期可以延长到 3 个小 时。（ ppt9 ）图表显示的是不同风险病人普通肝素抗凝的给药方案和监测目 标，可以作为参考。 1. APTT 的监测：肝素抗凝需要监测 APTT 并根据 APTT 监测结果调整治疗剂 量。如（ ppt10 ）图片所示，每 4 到 6 小时监测 APTT ，目标 APTT 为 45- 55 秒，如果 APTT 小于 40 秒，则需要追加肝素单位 Bolus ，并增加维持剂 量 200 单位每小时；如果 APTT 在 40-45 秒水平，则无须 Bolus ，但要增加 维持剂量 100 单位每小时；如果 APTT 是在 55-65 秒水平，则停止肝素输注 30 分钟，然后减少维持量 100 单位每小时；如果监测 APTT 是大于 65 秒， 则停止肝素一个小时，然后减少维持量 200 单位每小时。 2. 普通肝素的优点和缺点 （ 1 ）优点：肝素抗凝临床方案成熟，价廉、应用广泛；给药方便，易于监 测；半衰期短，过量可拮抗。 （ 2 ）缺点：出血是肝素最大的缺点，肝素抗凝的出血率达到 10 ~ 50% ；肝 素抗凝的其他副作用还包括也就是肝素相关血小板减少（ HIT ）、肝素抵抗、 转氨酶升高、骨质疏松，高脂血症等。 3. 普通肝素的适应证和禁忌证：普通肝素抗凝适用于无出血，凝血功能基本正 常，以及血小板大