动物诊疗许可证申请表(范本).docx

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动物诊疗许可证申请表(范本) 动物诊疗机构名称(盖章):XXXX 宠物诊所法定代表人签名: 张 三 申 请 日 期 : 受 理 编 号 : 广西壮族自治区水产畜牧兽医局制填 写 说 明 1.“受理编号”由发证机关填写。 编号格式:年份+3 位数字顺序号,如 2012001。2.“动物诊疗机构名称(盖章)”应与工商预核准名称通知书(或工商营业执照)核准的名称一致。如有单位章的,加盖印章。 3、法定代表人签名:由法定代表人亲笔签名。 4.“诊疗活动范围”一栏由申请人根据从事动物诊疗经营活动范围情况填写:(1)动物疾病的预防、诊断、治疗和动物绝育手术; (2)动物疾病的预防、诊断、治疗和动物绝育手术(不包括颅腔、胸腔和腹腔手术);(3)水生动物疾病的预防、诊断、治疗。 5.“从业地点”一栏由申请人填写动物诊疗机构从业的具体地址。 “住址”一栏填写动物诊疗机构法定代表人身份证上的住址。 “动物诊疗许可证编号”由发证机关按照规定填写。 本申请表一式两份,用A4 纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写,内容要完整、准确,字迹工整清晰,不得涂改。 机构名称 XXXX 宠物诊所 从业地点 桂林市叠彩区中ft北路 XX 号 动物 诊疗 机构 法定代表人 张三 身份证号 4504231980010110006 基本 情况 联系电话 138xxxxxxxx 住址 桂林市 xx 区 xxx 路 xx 号 机构场所总面积(㎡) xx ㎡ 其 中 诊 疗场所使用面积(㎡) xx ㎡ 姓 名 李 xx 姓 名 王 xx 执业 兽医 姓 名 姓 名  执业兽医资格证号 执业兽医资格证号 执业兽医资格证号 执业兽医资格证号  A01200xxxxxxx A01200xxxxxxx 从业人员 总情况(人) 人员总数 管理人员 执业兽医数 助理执业 其它兽医数 xx xx xx xx xx 诊疗活动范围  动物疾病的预防、诊断、治疗和动物绝育手术(不包括颅腔、胸腔和腹腔手术) (一)动物诊疗许可证申请表( ) (二)动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图;( ) (三)动物诊疗场所使用权证明复印件( ) (四)动物诊疗场所配置的设施设备清单( ) 所附 (五)工商预核准名称通知书(或工商营业执照)复印件( ) 申请 (六)动物诊疗机构法定代表人(负责人)身份证明复印件( ) (七)动物诊疗机构诊疗服务人员的执业兽医师资格证书、助理执业 材料 兽医师资格证书复印件( ) 清单 (八)动物诊疗机构从业人员情况表( ) (九)法定医疗机构出具的执业兽医和诊疗服务人员的健康证明材料 复印件( ) (十)动物诊疗机构的管理制度文本( ) 发证机关经办机构负责人 意见 签名: 年 月 日 发证机关 意见 发证机关(盖章) 负责人签名: 年 月 日 动物诊疗许可证编号 发证日期 动物诊疗许可证申请表 动物诊疗机构名称(盖章):法定代表人签名: 申 请 日 期 : 受 理 编 号 : 广西壮族自治区水产畜牧兽医局制 填 写 说 明 1.“受理编号”由发证机关填写。 编号格式:年份+3 位数字顺序号,如 2012001。2.“动物诊疗机构名称(盖章)”应与工商预核准名称通知书(或工商营业执照)核准的名称一致。如有单位章的,加盖印章。 3、法定代表人签名:由法定代表人亲笔签名。 4.“诊疗活动范围”一栏由申请人根据从事动物诊疗经营活动范围情况填写:(1)动物疾病的预防、诊断、治疗和动物绝育手术; (2)动物疾病的预防、诊断、治疗和动物绝育手术(不包括颅腔、胸腔和腹腔手术);(3)水生动物疾病的预防、诊断、治疗。 5.“从业地点”一栏由申请人填写动物诊疗机构从业的具体地址。 “住址”一栏填写动物诊疗机构法定代表人身份证上的住址。 “动物诊疗许可证编号”由发证机关按照规定填写。 本申请表一式两份,用A4 纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写,内容要完整、准确,字迹工整清晰,不得涂改。 机构名称 从业地点 动物 诊疗 机构 法定代表人 身份证号基本 情况 联系电话 住址 机构场所总面积 (㎡) 姓 名 其中诊疗场所使用面积 (㎡) 执业兽医资格证号 姓 名 执业兽医 资格证号 执业 兽医 执业兽医 姓 名 资格证号 姓 名 执业兽医 资格证号 从业人员 总情况(人) 诊疗活动范围 人员总数 管理人员 执业兽医数 助理执业 其它兽医数 (一)动物诊疗许可证申请表( ) (二)动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图;( ) (三)动物诊疗场所使用权证明复印件( ) (四)动物诊疗场所配置的设施设备清单( ) 所附 (五)工商预核准名称通知书(或工商营业执照)复印件( ) 申请 (六)动物诊疗机构法定代表人(负责人)身份证明复印件( ) (七)动物诊

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