动物诊疗许可证申请表(范本).docx

动物诊疗许可证申请表（范本） 动物诊疗机构名称（盖章）：XXXX 宠物诊所法定代表人签名： 张 三 申 请 日 期 ： 受 理 编 号 ： 广西壮族自治区水产畜牧兽医局制填 写 说 明 1．“受理编号”由发证机关填写。 编号格式：年份+3 位数字顺序号，如 2012001。2．“动物诊疗机构名称（盖章）”应与工商预核准名称通知书(或工商营业执照)核准的名称一致。如有单位章的，加盖印章。 3、法定代表人签名：由法定代表人亲笔签名。 4．“诊疗活动范围”一栏由申请人根据从事动物诊疗经营活动范围情况填写：（1）动物疾病的预防、诊断、治疗和动物绝育手术； （2）动物疾病的预防、诊断、治疗和动物绝育手术（不包括颅腔、胸腔和腹腔手术）；（3）水生动物疾病的预防、诊断、治疗。 5．“从业地点”一栏由申请人填写动物诊疗机构从业的具体地址。 “住址”一栏填写动物诊疗机构法定代表人身份证上的住址。 “动物诊疗许可证编号”由发证机关按照规定填写。 本申请表一式两份，用A4 纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。 机构名称 XXXX 宠物诊所 从业地点 桂林市叠彩区中ft北路 XX 号 动物 诊疗 机构 法定代表人 张三 身份证号 4504231980010110006 基本 情况 联系电话 138xxxxxxxx 住址 桂林市 xx 区 xxx 路 xx 号 机构场所总面积（㎡） xx ㎡ 其 中 诊 疗场所使用面积（㎡） xx ㎡ 姓 名 李 xx 姓 名 王 xx 执业 兽医 姓 名 姓 名  执业兽医资格证号 执业兽医资格证号 执业兽医资格证号 执业兽医资格证号  A01200xxxxxxx A01200xxxxxxx 从业人员 总情况（人） 人员总数 管理人员 执业兽医数 助理执业 其它兽医数 xx xx xx xx xx 诊疗活动范围  动物疾病的预防、诊断、治疗和动物绝育手术（不包括颅腔、胸腔和腹腔手术） （一）动物诊疗许可证申请表（ ） （二）动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图；（ ） （三）动物诊疗场所使用权证明复印件（ ） （四）动物诊疗场所配置的设施设备清单（ ） 所附 （五）工商预核准名称通知书(或工商营业执照)复印件（ ） 申请 （六）动物诊疗机构法定代表人（负责人）身份证明复印件（ ） （七）动物诊疗机构诊疗服务人员的执业兽医师资格证书、助理执业 材料 兽医师资格证书复印件（ ） 清单 （八）动物诊疗机构从业人员情况表（ ） （九）法定医疗机构出具的执业兽医和诊疗服务人员的健康证明材料 复印件（ ） （十）动物诊疗机构的管理制度文本（ ） 发证机关经办机构负责人 意见 签名： 年 月 日 发证机关 意见 发证机关（盖章） 负责人签名： 年 月 日 动物诊疗许可证编号 发证日期 动物诊疗许可证申请表 动物诊疗机构名称（盖章）：法定代表人签名： 申 请 日 期 ： 受 理 编 号 ： 广西壮族自治区水产畜牧兽医局制 填 写 说 明 1．“受理编号”由发证机关填写。 编号格式：年份+3 位数字顺序号，如 2012001。2．“动物诊疗机构名称（盖章）”应与工商预核准名称通知书(或工商营业执照)核准的名称一致。如有单位章的，加盖印章。 3、法定代表人签名：由法定代表人亲笔签名。 4．“诊疗活动范围”一栏由申请人根据从事动物诊疗经营活动范围情况填写：（1）动物疾病的预防、诊断、治疗和动物绝育手术； （2）动物疾病的预防、诊断、治疗和动物绝育手术（不包括颅腔、胸腔和腹腔手术）；（3）水生动物疾病的预防、诊断、治疗。 5．“从业地点”一栏由申请人填写动物诊疗机构从业的具体地址。 “住址”一栏填写动物诊疗机构法定代表人身份证上的住址。 “动物诊疗许可证编号”由发证机关按照规定填写。 本申请表一式两份，用A4 纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写，内容要完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。 机构名称 从业地点 动物 诊疗 机构 法定代表人 身份证号基本 情况 联系电话 住址 机构场所总面积 （㎡） 姓 名 其中诊疗场所使用面积 （㎡） 执业兽医资格证号 姓 名 执业兽医 资格证号 执业 兽医 执业兽医 姓 名 资格证号 姓 名 执业兽医 资格证号 从业人员 总情况（人） 诊疗活动范围 人员总数 管理人员 执业兽医数 助理执业 其它兽医数 （一）动物诊疗许可证申请表（ ） （二）动物诊疗场所地理方位图、室内平面图和各功能区布局图；（ ） （三）动物诊疗场所使用权证明复印件（ ） （四）动物诊疗场所配置的设施设备清单（ ） 所附 （五）工商预核准名称通知书(或工商营业执照)复印件（ ） 申请 （六）动物诊疗机构法定代表人（负责人）身份证明复印件（ ） （七）动物诊