肺癌病例讨论.ppt

病例讨论 2017-2-15 患者xxx，男性，32岁 间断咳嗽4月余，低热1周。 患者4个多月前无明显诱因出现咳嗽，干咳为主，咳少量白粘痰，未见痰中带血，无胸闷气短，无发热，无盗汗，无胸痛。自服“抗感染、止咳”药物治疗后，症状有所好转，因症状较轻，未予重视。1周前淋雨后出现低热，波动于37.8℃左右，多于午后出现，为求进一步诊治，遂就来我院门诊。 自发病以来，精神饮食及睡眠情况良好，体重无改变。 查体：T 36.5℃ P 73次/分 R 14次/分 BP 115/72mmHg。 浅表淋巴结未触及肿大。两肺叩清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部查体未见异常。双下肢无水肿。 既往体健。有吸烟史15年，约10支/日。父亲有“肺结核”。 初步诊断 下一步诊治 右肺中叶炎症，建议治疗后复查。 血常规：WBC 10.6x109/L，N 79.6%。 诊断 下一步诊治 患者于当地医院抗感染治疗5天后，临床不适症状较前改善，偶有咳嗽，无发热。10天后复查胸部X线检查未见明显异常。 结束了么？NO。 2017-4-8 近半月来无明显诱因患者咳嗽症状再次加重，白痰，偶见痰中带血，曾有右侧胸痛，与呼吸相关，后症状消失。伴有气短，活动后加重，伴低热，多于午后出现，有盗汗，于当地诊所对症治疗后（具体用药不详），症状无改善，遂再次就诊于我院门诊。 进一步诊治 进一步诊治 B超：右侧大量胸腔积液。 行胸腔穿刺术，引流出深黄色胸腔积液。 胸水常规：比重1.018，不自凝，黏蛋白实验（李凡他实验）为阳性，细胞数800x109/L，淋巴细胞为主。 胸水生化：蛋白38g/L，葡萄糖3.0mmol/L，LDH 300U/L，ADA 45U/L。 胸水脱落细胞学检查：未找到癌细胞。 经胸腔抽液后患者气短症状明显改善。 患者要求回当地继续治疗。 有何建议？ 2017-6-13 患者咳嗽咳痰加重，伴有痰中带血，色鲜红，量较前增多。有气短，症状较轻。有发热，盗汗。于当地给予抗感染、抗结核治疗后，症状未见明显改善，遂再次就诊于我院门诊。 近2月来体重下降6kg。 下一步诊治 进一步诊治 气管镜检查 低-中分化鳞状细胞癌 诊断 诊断依据 诊断依据： 1、患者有长期吸烟史。 2、慢性咳嗽咳痰，有痰中带血。 3、右肺炎症抗感染治疗无效效果差，同一部位反复出现。 4、影像学提示右肺占位。 5、气管镜镜下所见及病理 。 鉴别诊断： 肺炎 肺结核 肺部良性肿瘤 肺炎 支持： 1、咳嗽咳痰发热等感染症状 2、血常规提示细菌感染 3、门诊胸片提示右肺中叶炎症 不支持： 1、抗感染治疗无效 2、胸部CT及气管镜检查。 肺结核 支持： 1、咳嗽低热症状 2、抗感染治疗无效 3、门诊胸片提示右肺中叶炎症 4、其父有肺结核病史。 5、年轻 不支持： 1、抗结核治疗无效。 2、胸部CT及气管镜检查。 肺癌的病因 吸烟（80%-90%肺癌与吸烟有关，约95%的SCLC归因于吸烟，被动吸烟增加肺癌风险） 大气污染、室内微小环境的污染 职业危害(石棉、氡、铬、镍、砷、铀、镭） 电离辐射 慢性肺部疾病 遗传因素 分类 一、解剖学分类 中央型肺癌：发生在段支气管至主支气管的癌肿，约占 3/4，以鳞癌和小细胞癌多见。 周围型肺癌：发生在段支气管以下的癌肿，约占1/4， 以腺癌多见。 中央型癌 周围型癌 细支气管肺泡癌 二、病理学分类: 小细胞肺癌: (15-20%) 非小细胞肺癌: (80-85%) 鳞癌 腺癌 大细胞癌 腺鳞癌 其它 诊断 1、典型的临床表现 2、影像学检查 3、病理结果 临床表现 原发肿瘤引起的症状和体征 咳嗽 咯血、痰中带血 气短 发热 体重下降 胸内转移引起的症状和体征 胸痛 声嘶 下咽困难 上腔静脉梗阻 霍纳综合征（Horner） 胸外转移引起的症状和体征 神经 骨骼 其他脏器 淋巴结 Ginsberg RJ, et al. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 5th ed. 1997;858-911. 脑 (10-50%) 引流淋巴结 心包 肺 胸膜 肝脏 (~35%) 肾上腺 (10-35%) 皮肤 骨骼 (30-40%) 局部和远处扩散 副癌综合征 肥大性肺性骨关节病 异位内分泌综合征：异位促性腺激素、库欣综合征、分泌抗利尿激素、分泌甲状旁腺素、血管活性物质 病理 细胞学 痰、胸水脱落细胞学 针吸活检 气管镜（灌洗液、刷片、TBNA） 组织学 气管镜、胸腔镜（咬检、TBNA） 粗针活检 经皮肺穿刺 影像学检查 胸片 CT 核磁 PET/CT 化疗 靶向 中药 免疫 手术 放疗 肺癌 治疗 痰抗酸染色：未发现抗酸杆菌。 PPD实验（+）