护理安全(不良)事件上报流程.ppt

护理安全（不良）事件工作制度、流程;目的;定义;分级;Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。 ;类别;4、药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件 5、输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件 ;6、设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件 7、导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等 8、医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等;9、基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等 10、营养与饮食事件： 如饮食类别错误、未按医嘱??餐或禁食等 ;11、物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等 12、放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等 13、诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等 ;14、知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等;15、非预期事件：非预期二次手术。 16、医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、传染病等导致损害的不良事件； 17、不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件 18、其它事件：非上列之异常事件。;接收报告部门;上报及处置程序;及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。各职能部门每月将不良事件汇总后上报医院医疗质量与安全管理委员会讨论，落实奖惩。质控科每季度组织召开不良事件分析会，进行成因分析，制订改进措施，在全院医疗质量会上反馈。;奖惩机制;3、对故意隐瞒不报Ⅲ级、Ⅳ级医疗（安全）不良事件报告的，视情节轻重给予个当事人100-200元／件的处罚；对故意隐瞒不报I级和Ⅱ级医疗（安全）不良事件的，将依据事件性质、情节轻重等按国家及医院相关规定执行，同时取消当月的科主任津贴。;护理不良事件报告表的填写