护理文书书写规范及质量控制.ppt

护理文件书写规范与质量控制;一、护理文书常见问题分析;（一）体温单常见问题;（一）体温单常见问题;（一）体温单常见问题;（二）医嘱单常见问题;（二）医嘱单常见问题;（二）医嘱单常见问题;（二）医嘱单常见问题;（二）医嘱单常见问题;（三）输液卡常见问题;（三）输液卡常见问题;(四）护理记录常见问题;1、首次护理记录书写不完整;2、病人转科记录不规范;3、转入护理记录太简单? ;4、缺乏连续性、及时性、完整性?;4、缺乏连续性、及时性、完整性?;4、缺乏连续性、及时性、完整性?;5???记录语言不准确或不清楚;5、记录语言不准确或不清楚;6、语言表述不恰当;6、语言表述不恰当;7、无重点、无意义，缺乏个性化?;7、无重点、无意义，缺乏个性化;7、无重点、无意义，缺乏个性化;8、医护记录不相符，或记录单 互相矛盾;? 8、医护记录不相符，或记录单互为矛盾;8、医护记录不相符，或记录单互为矛盾;9、主观与客观混淆不清;9、主观与客观混淆不清;9、主观与客观混淆不清; 客观资料 主观资料 患者提出不想输液 “患者不合作拒绝输液” 可记录为：患者主诉不同意输液，予以解释输液对治疗的重要性，仍拒绝，报告××医生，请病人签字。 ;10、编造记录内容;10、编造记录内容;写什么？怎么写？;PIO思路方式;影响书写因素;怎 样 记 举 例 ;入院 ;出院 ;预术 ;手术 ;检查与监护;生命体征的描述;意识瞳孔;面色、皮肤、血运;症状记录;吸氧、用药;高热病人 ;昏迷病人 ;休克病人 ;重危病人 ;重危病人;重危病人;二、护理文书的内容;记录的重点是护理行为，包括： 1、护理措施 2、病情观察 3、护患沟通 4、健康指导 5、执行医嘱 （但执行医嘱不作为核心内容，特别长期给药者应体现整体人文观念） ; 1、护理措施;1、护理措施;2、病情观察;3、通知医生未作处理如何记？;3、通知医生未作处理如何记？;4、告知患者或家属自己做的操 作如何记？;5、如何记录患者的主诉内容;6、健康教育如何记录?;7、液体中有异物，患者家属质疑应如何记录？;8、术后病人交接压伤时切口算不算皮肤不完整？;三、哪些是必须记录的内容？;四、记录中应反映哪些问题？;五、护理文书的重要性;护理记录能证明护士执业中无过错，是重要的法律依据。 患者的主诉、观察到的体征、治疗护理措施等有举证作用 症状是治疗护理措施的依据。如果只记录给药情况，未记 录患者症状，患者反映无症状给药，纠纷时就可能败诉 ;值得思考的几句话 ！！;记录总原则：切记！！;谢谢！