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个案查房 呼吸内科 组员：毛雪儿 朱丹丹 目录 CONTENTS 第一篇 基本信息与主诉 第三篇 体格检查与辅助检查 第四篇 诊断与护理措施 第五篇 健康宣教 第六篇 知识链接 第二篇 入院情况与病史 PART ONE 基本信息与主诉 蔡诸顶 682460 13 男 61岁 2017-11-21 离退休 姓名 病案号 床号 性别 年龄 入院时间 职业 基本信息与主诉 主诉 直肠癌术后癫痫发作6年 PART TWO 入院情况与病史 PPT模板下载：/moban/ 行业PPT模板：/hangye/ 节日PPT模板：/jieri/ PPT素材下载：/sucai/ PPT背景图片：/beijing/ PPT图表下载：/tubiao/ 优秀PPT下载：/xiazai/ PPT教程： /powerpoint/ Word教程： /word/ Excel教程：/excel/ 资料下载：/ziliao/ PPT课件下载：/kejian/ 范文下载：/fanwen/ 试卷下载：/shiti/ 教案下载：/jiaoan/ 字体下载：/ziti/ 现病史  入院前2年(2016年8月)因“咳嗽、咳痰3月余，加重伴气喘1周”就诊我院，查胸部CT平扫+增强：1、左侧胸腔积液引流术后，左侧气胸（肺压缩约35%），左肺炎性并左侧胸腔少量积液。2、左侧胸膜下散在小结节灶。3、胆囊小结石同前。病理基因检测：ALK-V（D5F3）阴性。头颅MR1、右额叶皮层下散在异常强化灶，考虑转移瘤可能，请结合临床。 2、双侧放射冠区及半卵圆中心多发脱髓鞘。 3、副鼻窦炎。病理细胞学：（胸水+沉渣包埋）见腺癌细胞。病理组织学：（胸膜）转移性腺癌，结合病史及免疫组化，符合肺腺癌来源。病理基因检测：EGFR基因L858R突变型。全身骨显像：左第10,11后肋、第3-4腰椎、骶椎局部骨代谢活跃”，考虑：肺恶性肿瘤（Ⅳ期），予以长期口服“特罗凯”治疗至今。规律复诊，肺部占位稳定。 2018年9月6日就诊我院复查胸部CT平扫：与2018-07-13CT比较，1、左下肺斜裂区结节样灶伴周围斜裂粘连增厚，较前略大，左胸腔积液较前增多，请结合临床病理并随访。”为进一步诊治，拟“肺恶性肿瘤”收治入院。自发病以来，精神、睡眠、食欲尚可，大小便如常，体重未见明显减轻。  PPT模板下载：/moban/ 行业PPT模板：/hangye/ 节日PPT模板：/jieri/ PPT素材下载：/sucai/ PPT背景图片：/beijing/ PPT图表下载：/tubiao/ 优秀PPT下载：/xiazai/ PPT教程： /powerpoint/ Word教程： /word/ Excel教程：/excel/ 资料下载：/ziliao/ PPT课件下载：/kejian/ 范文下载：/fanwen/ 试卷下载：/shiti/ 教案下载：/jiaoan/ 字体下载：/ziti/ 既往史 个人史 既往体健，发现糖尿病10年，平素口服“二甲双胍 1片 3次/日，消渴丸 5片 3次/日”，自行停药1月，未监测血糖变化。发现高血压病5年，未规律服药，未监测血压。 。否认冠心病，否认肝炎，否认结核病。否认有伤寒、痢疾等传染病病史。无手术史，无输血史，未发现。预防接种史不详。 出生并生长于原籍。居住条件一般，否认到过流行病疫源地及疫水接触史，否认长期放射性物质及毒物接触史，吸烟30年，60支/天，戒烟1周，无饮酒史，否认冶游史。 PART THREE 体格检查与辅助检查 PPT模板下载：/moban/ 行业PPT模板：/hangye/ 节日PPT模板：/jieri/ PPT素材下载：/sucai/ PPT背景图片：/beijing/ PPT图表下载：/tubiao/ 优秀PPT下载：/xiazai/ PPT教程： /powerpoint/ Word教程： /word/ Excel教程：/excel/ 资料下载：/ziliao/ PPT课件下载：/kejian/ 范文下载：/fanwen/