护理不良事件案例分析必威体育精装版版本.ppt

. 4、慢性肾衰危重患者，血钾高，每周血液透析，因并发其他疾病转科，医嘱输入能量组，有10%氯化钾，护士未发现异常，并给予输入，导致患者血钾进行性升高。（患者死亡）5、医嘱为低钾患者泵入补钾液体。患者为下肢瘫痪，因长期输液自诉双上肢疼痛，要求护士为其在下肢输液。护士给予下肢浅静脉留置针通道泵入补高浓度钾，致外渗局部皮肤坏死。6、一位肝性脑病患者，医嘱“肥皂水灌肠”，护士按照医嘱执行。。《护士条例》第17条、31·条：护士发现医嘱违反法律法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时通知医生。 未提出或报告的，依据职责分工责令改正，给予警告，情节严重的，暂停其6个月以上，1年以下执业活动，直至由原发证部门吊销其护士执业证书。 　其他 7.护士为待手术患者挂上生理盐水，到手术室时，患者家属发现液体上的输液标签不是该患者的，提出质疑。8.接手术患者到手术室手术，发现腕带住院号写错。9.长期住院的慢性病人，护士认为生命体征变化不大，随意填写结果，影响医生的判断，延误了病情，导致严重的后果。 　其他 护士随意篡改或无故不执行医嘱或拖延执行医嘱而造成患者身心损害均属于违法行为。实际工作中，护士盲目的错误执行错误医嘱，医嘱执行错误或擅自改变医嘱屡见不鲜。如医嘱要求术后患者每小时监测生命体征，护士凭主观感觉延长监测时间为每2小时一次，对于高血压脑出血患者，如果血压异常升高不能及时发现，势必引起严重的后果。 　其他 1.尿管脱出、破裂的不良事件。（操作违规、固定牵拉、质量问题）2.输液、输血反应事件。（治疗室环境、配液流程、无菌操作、换药消毒方法、药物配伍、血液质量、液体质量、一次性材料质量、洗手依从性等）3.针刺伤、职业暴露事件。（操作处理、锐器盒配置及使用、知识缺乏、化疗放射自我保护意识差）4.投诉事件。（患者享有的休息权、健康权、隐私权、人格权等） 　其他 国外护理不良事件报告系统现状： 美国、英国、澳大利亚等国家都建立了不同类型的护理不良事件报告制度。报告方式：网络报告、电话报告、书面报告等。报告者可以报告自己发生的问题，也可以报告所见他人发生的问题，采取匿名形式对报告人严格必威体育官网网址。报告人不用担心因报告受到处罚和责备，所报告的资料不作为法律依据。澳大利亚的药物不良事件报告系统、跌倒上报系统、管道滑脱上报系统、不明发热上报系统等。美国依据根源性报告禁止高浓度电解质存放于护士治疗室。澳大利亚根据患者跌倒事件研制“跌倒危险评估表”。 1、护士对不良事件的认知程度。如67.65%的护士不认为液体量输错属于不良事件，76.47%的护士不认为意外坠床属于不良事件。错误操作没有导致病人伤害，就不需要上报。（无意识隐瞒）2、护士的心理状态。47.8%的护士存在侥幸心理，希望不被管理者发现。30.4%的护士对差错处理方式感到恐惧，害怕受到严厉处分。发生差错后担心被惩处是当今医疗机构内病人安全促进的唯一最大障碍。3、护士长对呈报不良事件的顾虑。调查显示80%的事件，护士长层面得到隐瞒。因为会被扣分、影响评优等。 阻碍护理不良事件的认知程度 . 护理不良事件案例分析 及对策 我们应以客观眼看世界，看问题！ 美国对护理不良事件的定义：因护理导致的伤害，延长了病人的住院时间，导致了残疾或者两者皆有。国内对护理不良事件的定义：指与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中，任何可能影响病人的诊疗结果，增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷事故的事件。如跌倒、坠床、走失、用药错误、误吸或窒息、烫伤等。 护 理 不 良 事 件 0 级：事件在执行前被制止Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临床观察及轻微处理。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。Ⅴ级：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡。 护 理 不 良 事 件 分 级（香港医管局） １无：没有伤害。２轻度：任何需要额外的观察或监护治疗患者安全性事件，以及导致轻度损害。３中度：任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，以及结果显著但没有永久性损害。４严重：任何出现持久性伤害的患者安全事件。５死亡：任何直接导致患者死亡的安全性事件。 国家患者安全机构ＮＰＳＡ（ＮatiolＰatientＳafetyＡgency）为患者安全性事件的分级： 我院2009年----2012年护理不良事件分级 我院2009年----2012年护理不良事件分类 护理不良事件监测指标分类 护理不良事件监测指标分类 护理不良事件监测指标分类 护理不良事件按