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印度博帕尔农药泄露事故 ——第五小组 工程伦理案例分析 目录 工程伦理案例分析 事故介绍 工程伦理案例分析 1984年12月3日零点刚过，印度中央邦首俯博帕尔市农药厂储存有45t甲基异氰酸酯的3号储罐温度迅速升高，保养公试图扳动手动减压阀[自动阀门已坏]未成功，急忙报告工长，4名工人头戴防毒面具进行处理，但毫无结果。温度在上升，这意味着罐内介质开始汽化。在工厂上班的120工人惊恐万分，抛下工作，各奔家中，只有1名家萨基儿•阿赫迈德的工人仍在3号罐前孤军奋战。 　　一名工人拉响警报，但太晚了。惊天动地的一声巨响，3号罐阀断裂，一股乳白色的烟雾直冲天空。 　　1小时后，博帕尔市政当局从巴哈喇特重型电器有限公司派来技术人员，他们成功地封闭了3号储罐，但罐内甲基异氰酸酯已泄漏25t，酿成了人类历史上最惨重的工业事故。事故致使3859人死亡，5万人双目失明，10万人终身残疾，20万人中毒。人们那这称之为人类历史上的灾难。 工程伦理案例分析 博帕尔农药厂是美国联合碳化物公司于1969年在印度博帕尔市建起来的，用于生产西维因、滴灭威等农药。制造这些农药的原料是一种叫做异氰酸甲酯（MIC）的剧毒气体。这种气体只要有极少量短时间停留在空气中，就会使人感到眼睛疼痛，若浓度稍大，就会使人窒息。二战期间德国法西斯正是用这种毒气杀害过大批关在集中营的犹太人。在博帕尔农药厂，这种令人毛骨惊然的剧毒化合物被冷却成液态后，贮存在一个地下不锈钢储藏罐里，达45吨之多。 事故介绍 事故原因 工程伦理案例分析 工厂内部 该事故主要是由于120~240gal[lgal=3.785dm3]水进入甲基异氰酸酯[简称MIC]储罐中，引起热反映，致使压力升高，防爆膜破裂而造成的。致使水如何进入罐内问题未彻底查清，可能是工人误操作。 此外还查明，由于储罐内有大量氯仿[氯仿是MIC制造初期作反应抑制剂加入的]，氯仿分解产生氯离子，使储罐[材质为304不锈钢]发生腐蚀而产生游离铁离子。在铁离子的催化作用下，加速了放热反应进行，致使罐内温度、压力急剧升高。 漏出的MIC喷向氢痒化钠洗涤塔，但该洗涤塔处理能力太小，不可能将MIC全部中和。 洗涤塔后的最后1道安全防线是燃烧塔，但结果燃烧塔未能发挥作用。 重要一点是，该MIC储罐设有一套冷却系统，以使储罐内MIC温度保持在0.5摄氏度左右。但调查表明，该冷却系统自1984年6月起就已经停止运动。没有有效的冷却系统，就不可能控制急剧产生的大量MIC气体。 一张震撼几代人的照片 工程伦理案例分析 事故原因 工程伦理案例分析 逃生过程 在事发之后，该工厂仍没有尽到向市民提供逃生信息的责任。尽管向警察报告情况花了三个小时的时间，工厂的管理者仍有足够时间把所有的工人转移到安全地带。”没有一个从工厂逃出来的人死亡，原因之一就是他们都被告知要朝相反的方向跑，逃离城市，并且用蘸水的湿布保持眼睛的湿润。“但是当灾难迫近的时候，公司却没有对当地居民做出任何警告。更为雪上加霜的是，公司迅速决定把灾难的严重性和影响故意说得轻微些，想以此来挽回形象。灾难过后的几天，公司的健康、安全和环境事务的负责人捷克森布朗宁仍旧把这种气体描述为“仅仅是一种强催泪瓦斯”。甚至在灾难的即时后果——几千人死亡，更多人终生残疾 ——被公布后，公司还是继续着相同的做法。 袋子中满是遇难民众的尸骨 工程伦理案例分析 事故原因 工程伦理案例分析 医疗救助 事发后的救助也不能说是成功的，当时唯一一所参加救治的省级医院是海密达医院。该医院的萨特帕西医生对2万多具受难者的尸体进行了尸体解剖，结果表明 “从气体中毒者的尸体中我们可以找到至少27种有害的化学物质，而这些化学物质只可能来源于他们所吸入的有毒气体。然而，公司却没有提供任何信息说明该气体含有这些化学成分。” 这位医生说，“即使在今天也没有人知道正确治疗MIC气体中毒的方法”，“由于公司处理这种气体已经有数十年的时间了，联合碳化物公司有责任向公众和医疗组织建议治疗MIC气体中毒的一系列措施。但是我们没有收到任何由该公司提供的关于治疗措施的信息。”公司的调查信息，包括1963 年和1970年在美国卡内基美隆大学进行的调查信息，都被视为“商业秘密”而一直没有公开。 事故处理 工程伦理案例分析 印度中央调查局在灾难发生后曾对12名相关人士提出指控，包括美国联合碳化物(印度)有限公司时任首席执行官沃伦·安德森和公司的8名印度籍高管以及公司本身和旗下的两家小公司。 德新社报道，共有12名法官审理这一案件。法官听取178名目击者证词，审查超过3000份文件后作出这一判决。8名涉案人员因“玩忽职守”获罪。 由于一名遭到起诉的印度高管已经死亡，这家法院以玩忽职守致他人死亡判决余下7名印度籍高管有罪，但没有立即宣