护理不良事件管理及根因分析.ppt

; 目 录; 患者安全是医疗护理工作的基本要求，也是医疗护理质量控制和管理的核心目标。 目前，我国已有多家医院初步建立了不良事件的院内非惩罚性自愿呈报系统，事件报告后的分析则成为安全管理的一项重要内容。;2018年护理不良事件管理中存在的问题;一、护理不良事件概述;;一、护理不良事件概述;三、护理不良事件管理;三、护理不良事件管理;三、护理不良事件管理;三、护理不良事件管理;（五）如何进行不良事件讨论分析？;（六）每月科室不良事件汇总;三、护理不良事件管理;三??护理不良事件管理;管理者的担心：;三、根因分析;（二）为什么要进行RCA;;为什么我们需要RCA？;（三）进行RCA 的好处 1.改善传统只针对单一事件做处理，治标不治本的缺点； 2. 协助组织找出工作流程及系统设计上的风险或缺点，并采取正确的行动； 3.借助组织间的经验分享，使分析后得到的信息、经验及知识在同行间参考，做好事前防范，预防不良事件的发生； ;第四阶段 设计并执行行动计划 ●监测改进效果 ;步骤一;第一阶段;步骤二：简述事件经过 What 发生了什么事？ Where 在哪发生的？ When 何时发生？ How 如何发生的？ Extent 造成了什么后果？ 不要直接问“为什么会发生”，避免事件完全理清前妄加推测。;第一阶段;第二阶段;如何让事实重现——RCA地图工具;记事法Narrative Chronology;时序法Tabular Timeline;步骤六：列出近端原因，再收集资料支持 近端原因：指造成事件发生较明显或较易联想到的原因。 按以下几类：人为因素、设备因素、环境因素、其他因素 ;第二阶段;步骤八：列出与系统相关的事件分类，如人力资源、信息系统、环境设备、组织领导。 ;步骤九：从系统因子中筛选出根本原因，并确认根本原因间的关系;;PLAN 1. 分析现状，找出存在的质量问题 工具：头脑风暴、5W + 1H、流程图、数据收集表 2. 分析产生质量问题的各种原因或影响因素 工具：头脑风暴、因果图（鱼骨图）、5 why 投票法or柏拉图 3. 找出影响质量的主要因素 工具：头脑风暴、因果图（鱼骨图）、5why、 投票法or柏拉图 4. 制定措施，提出行动计划 工具：头脑风暴、投票法 or 柏拉图 ;;;医学的基本原则： —— “首先，请不要伤害（First do no harm ）” ? 质量/ 安全从 “ 问题 ” 开始 ? 预防措施是为了防止发生 ? 纠正措施是防止再发生;谢 谢