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建筑起重机械安装告知表
安装单位(章): 联系人: 联系电话:
设备名称 塔式起重机 规格型号
工程名称 建设项目工程 工程地址
工程项目经理 电 话
设备备案编号
施工总承包单位 监理单位
资质证书编号
安装单位
安全生产许可证编号
安装方案 有
首次安装高度 30m 最终使用高度 30m
安装时间 年 月 日
是否首次安装 上次拆卸是否告知
设备使用中特种作业人员名单(空格如不够,名单可附后)
姓 名 工种 资格证编号 备 注
安装单位意见: 监理单位意见: 施工总承包单位意见:
安装单位(章) 监理单位(章) 施工总承包单位(章)
年 月 日 年 月 日 年 月 日
建设主管部门意见:
建设主管单位(章)
年 月 日
说明: (一)本表一式四份,建设主管部门、施工总承包单位、监理单位各一份,建筑起重机械安装
单位自留一份。
(二)交表时应提交资料: 1、建筑起重机械产权备案证; 2、安装单位资质证书及安全生产许
可证副本; 3 、安装单位特种作业人员名单及证书; 4 、建筑起重机械安装工程专项施工方案; 5、安
装单位与使用单位签订的安装合同及安装单位与施工总承包单位签订的安全协议书; 6 、安装单位负
责建筑起重机械安装工程专职安全生产管理人员及技术人员名单; 7、建筑起重机械安装工程生产安
全事故应急救援预案; 8、辅助起重机械资料及其特种作业人员名单; 9 、起重机械再次安装的需提供
上次拆卸告知表; 10、施工总承包单位及监理单位要求的其他资料。 (以上 资料是复印件的应加盖单
位公章,并提供原件核对。 )
塔式起重机安装、拆卸安全和技术交底书
年 月 日
工程名称 施工地点
施工单位 安装单位
塔式起重机 型号 设备编号 塔高 臂长
起重设备配备 运输设备配备
交
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