胶济铁路特别重大交通事故调查报告.pdf

“428 ”胶济铁路特别重大交通事故 调查报告 目 录 1 事故概况 1 2 事故发生经过 2 2.1 事故相关情况 2 2.2 事故发生经过 2 2.3 救援情况 3 3 事故原因分析 4 3.1 现场查勘 4 3.2 事故发生时间分析 5 3.3 事故发生地点分析 5 3.4 事故原因分析 5 4 事故损失及赔偿 7 4.1 损失情况 7 4.2 赔偿情况 8 5 结论及建议 9 5.1 教训 9 5.2 建议 9 参考文献 11 附件 1 调查询问笔录 12 附件 2 相关事故图片 14 附件 3 列车安全记录检查表 17 附件 4 列车运行监控记录装置车速记录表 18 附件 5 济南铁路局有关限速的三道命令 19 附件 6 两年来胶济铁路发生的事故 20 附件 7 列车行驶模拟实验 21 附件 8 事故遇难者名单 23 附件 9 事故赔偿的法律依据 24 附件 10 有关 DK310 路段安全性的鉴定 25 附件 11 电话记录 26 附件 12 北京铁路局收到济南铁路局命令记录 27 附件 13 王村值班站收发命令记录表 28 1 事故概况 2008 年 4 月 28 日，百年胶济铁路发生一场悲剧： 当日凌晨 4 时 41 分，北京至青岛的 T195 次下行到胶济线周村至王村区间时， 客车 尾部第 9 节至第 17 节车厢脱轨，与上行的烟台至徐州的 5034 次旅 客列车相撞，致使机车和五节车厢脱轨，造成重大人员伤亡。这场灾 难已夺去 72 人的生命。另外还有 416 人受伤。 2 事故发生经过 2.1 事故相关情况 发生火车相撞的胶济铁路，全长 384 公里，是连接济南、青岛两 大城市，横贯山东的运输大动脉， 也是青岛、烟台等港口的重要通道， 长期以来客货混跑，非常繁忙。 “4 ·28胶济铁路特别重大交通事故发生时，” 5034 次列车上有乘客 1620 人，乘务员 44 人； T195 次列车上有乘客 1231 人，乘务员 35 人。 2.2 事故发生经过 4 月 28 日事故发生之日，恰恰为胶济铁路线因施工调整列车运行 图的第一天。 4 月 23 日，济南局印发 154 号文件《关于实行胶济线 施工调整列车运行图的通知》，定于 4 天后的 4 月 28 日 0 时开始执 行。这份文件要求事故发生地段限速 80 公里/ 小时。不过，济南局如 此重要的文件， 只是在局网上发布， 对外局及相关单位以普通信件的 方式传递，而且把北京机务段作为了抄送单位。按惯例，北京局应作 为受文单位，此类公文应由受文单位逐级传达至运输处、调度所，再 传达到各相关的机务段、车辆段。巨野论坛 然而，在 154 号文下 发三天之后，即 4 月 26 日，济南局却又发布