根因分析及案例整改剖析.ppt

根本原因分析（RCA）;海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出的一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。 海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。;;01;根本原因分析（Root Cause Analysis，RAC）是一项结构化的问题处理法，逐步找出问题的根本原因并加以解决， 而不是仅???关注问题的表征。包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定预防措施。 作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团队的、系统的、回顾性的不良事件分析法，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过从错误中反思、学习及分享经验，从而改善流程、事先防范，从多角度、多层次提出针对性预防措施,预防同类事件的发生。;02;;RCA的主要目标;9;03;第四阶段制定和执行改进计划 提出改善行动/措施 ;步骤一：组成RCA团队 步骤二：事件调查与资料收集 步骤三：事件还原并确认问题 ;;列出与事件相关的组织及系统分类(人力资源、资讯管理、环境设备管理、组织领导及沟通) 从系统因子中筛选出根本原因 确认根本原因间的关系;第四阶段 制定和执行改进计划;;5WHY分析法;;原则：找到根本原因;不正常现象;注意原因的细分：; ;对策：换个时间如何？换种饮料如何？;例如：病人摔了一跤，分析原因： 1、为什么摔跤？? ?? ?? ?? ?? ---?因为地面滑2、为什么地面滑？? ?? ?? ?? ? ---因为地面有水3、为什么有水？? ?? ?? ?? ---?因为喝水水洒了4、为什么水洒了？? ?? ?? ?? ?? --?因为纸水杯掉地了5、为什么纸水杯掉地了？? ?? ?? ?? ??? --因为没有杯托6、为什么没有杯托？? ?? ?? ?? ?? --因为医院没提供杯托7、为什么医院没提供杯托？? ?? ?…… 5why的分析不是随意进行的，必须是朝解决问题的方向进行分析（主要原因），如果脱离了这个方向，5why就可能会走上死胡同。 如果按照这样的方法进行分析的话，你会发现离主题越来越远，要想 分析真正原因，几乎是不可能了，到头来只能是无头案;上述分析错在何处？;5Why的精髓：;1、头脑风暴法是5WHY和鱼骨图的基础 2、5WHY和鱼骨图可以互为方法，穿插使用也可以单独使用 3、鱼骨图可用来全面分析问题, 5WHY可用来分析问题的根本原因 4、建立跨职责小组（CFT/8D Team）是根本原因分析的有效保障;RCA的成功要素;04; 一、问题定义 2015年1月8日  急诊科患者身份识别错误导致的用药错误事件 二、事件经过 见下图;;静; 2 ;;处理经过;;科室对急诊患者的核对机制有缺陷;流程漏洞，不打印采血单、处置单 ;①危重患者多，护士人力不足，造成护士工作量大足 。事发时护士由42人减少至35人，夜班数量增加。 ②夜班时间过长（12小时），护士处于严重疲劳状态 ;查对内容不完整 未执行三查八对;现在;夜班时间长，护士严重疲劳状态;查对内容不完整未执行三查八对;标准化;反思;如何不错？;;别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。 自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训。 让我们的错误警醒所有人! ;THANKS