护理文件书写制度.ppt

护理文件书写制度 肿瘤科：熊莉 1、护理文书须用蓝（黑）墨水书写。内容要求完整、真实，记录及时，书写整洁，字迹清楚，逻辑性强，语句简练，层次分明，重点突出，术语确切，标点正确，字体不超过格线，不得涂抹剪贴。 2、各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写，如2015-l-20，并应加注时间，采用24小时制。 3、护理文书书写出现错字时，应用双横线画在错字上，进行修改并签名。如未及时发现，错字旁无处写正确的字时，可引到空白处写。 4、各种表格栏内必须逐项认真填写，每张记录纸均须完整填写楣栏（病人姓名、住院号、科别、床号）及页码。 5、简化字、异体字按《新华字典》为准，不得自行杜撰，消灭错别字。 6、药物试验结果记录在医嘱单相应栏内，用篮笔填写“阴性”，用红笔填写“阳性”。凡药物过敏者应在护理病历等表格中标明。 7、一切医学计量单位均按照国家法定计量单位书写。 8、书写各项记录结束时须签全名，不得潦草，以便他人识别。如有带教学生，应以分式署名：老师/学生。 9、护理文件包括：体温单、医嘱单、护理记录单、出入量记录、病房交班报告、护理病历等。 10、各种记录单具体书写要求按照湖北省《病历书写规范》执行。 11、护理文书纳入病案资料一并保存。