居民健康档案表单第三版全.pdf

居民健康档案封面 编号 □□□□□□ - □□□- □□□- □□□□□ 居民健康档案 姓 名： 现 住 址： 户籍地址： 联系电话： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期： 年 月 日 个人基本信息表 姓 名： 编号 □□□- □□□□□ 性 别 1 男 2 女 9 未说明的性别 0 未知的性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号 工作单位 本人电话 联系人姓名 联系人电话 常住类型 1户籍 2 非户籍 □ 民 族 01 汉族 99 少数民族 □ 血 型 1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH ： 1 阴性 2 阳性 3 不详 □/ □ 1 研究生 2 大学本科 3 大学专科和专科学校 4 中等专业学校 5 技工学校 6 高中 7 初中 文化程度 8 小学 9 文盲或半文盲 10 不详 □ 0 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1 专业技术人员 2 办事人员和有关人员 职 业 3 商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5 生产、运输设备操作人 员及有关人员 6 军人 7 不便分类的其他从业人员 8 无职业 □ 婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 □ 医疗费用 1 城镇职工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗 □/ □/ □ 支付方式 4 贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全自费 8 其他 药物过敏史 1 无 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其他 □/ □/ □/ □ 暴 露 史 1 无 2 化学品 3 毒物 4 射线 □/ □/ □ 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 7 脑卒中 8 严重精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病 13 其他 疾病 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 既 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 往 史 手术 1 无 2 有：名称① 时间 / 名称② 时间 □ 外伤 1 无 2 有：名称① 时间 / 名称② 时间 □ 输血 1 无 2