护理查房的书写.ppt

护理查房的书写脑外科 周平;护理查房的定义 　 护理查房是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施，其内容包括基础护理的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实。 ;护理查房目的及作用 　　护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质的一种最基本、最常用、最主要的方法，其本身是护理管理系统中的一个子系统，随着医学科学的发展，护理学的研究范围越来越大，临床护理所面临的难题也愈来愈多，因此开展临床护理业务查房有其必要性，另外护理业务查房制度是护理核心制度之一，要提高全院护理业务水平，规范护理核心制度，就必须组织护理业务查房。 ;护理查房的流程 护理评估 护理诊断 护理目标 护理措施 评价 ;护理评估 1、目的 　　（1）为分析、判断和正确作出护理诊断或护理问题提供依据。 　　（2）建立病人健康状况的基本资料。 　　（3）为护理科研积累资料。 2、内容 （1）一般情况 （2）精神情感状况 （3）生殖系统 ;（4）环境状况 （5）感觉状况 （6）运动神经状况 （7）营养状况 （8）排泄状况 （9）水、电解质平衡状况 （10）循环状况 （11）呼吸状况 （12）体温状况 （13）皮肤状况 （14）舒适和休息状况 ;3、方法 （1）系统地观察 （2）交谈 （3）护理体查 （4）查阅记录 4、分析、整理资料;护理诊断 1、定义 2、种类 （1）现有的 （2）潜在的 （3）可能的 （4）健康的 （5）综合征 ;3、陈述方式：完整的护理诊断的陈述包括三部分，即健康问题（Problem）、病因（Etiology）、症状和体征（Symptoms or Signs），故又称PES公式。但目前趋势是将护理诊断简化为二部分，即问题加原因（PE）或症状加原因（SE）；还有一部分陈述， 　　（1）三部分陈述；多用于现存的护理诊断，即护理问题，症状或体征及相关因素三者齐全。 　　（2）二部分陈述；多用于潜在的护理诊断。 　　（3）一部分陈述：即不存在相关因素，常用于健康的护理诊断，如母乳喂养有效。 4、书写护理诊断应注意的问题 ;（1）所列护理问题明确并简单易懂。 （2）一个诊断针对一个问题。 （3）必须有明确的主、客观资料作为依据。 （4）原因部分必须明确。 （5）确定的问题需要用护理的措施来解决。 （6）在书写原因时，不能有引起法律纠纷的陈述 ;护理目标 1、排列护理顺序（即确定护理重点） （1）首优问题 （2）中优问题 （3）次优问题 2、制定预期目标 ;护理措施 1 、制定护理措施 2 、实施方法 3 、实施阶段的工作内容;评价 1、评价的内容 （1）身体的外观及功能 （2）特殊症状与体征方面 （3）知识方面 （4）操作技能方面 （5）心理和情感方面 2、评价的基本方法;谢谢!