健康调查表资料.pdf

精品文档 · 顾客健康状况调查表 姓名 性别 : 男 女 年龄 联系电话 以下是对您的问卷调查 ,为了您的身体健康请如实填写 ,我们保证为您所选择的内容必威体育官网网址。 1、 目前最困扰您的健康问题是（可多选） A 心血管系统问题 B 肺等呼吸系统问题 C 肠胃肝脏等消化系统问题 D 前列腺增生、尿路感染等泌尿系统问题 E 失眠等精神问题 F 糖尿病 G 激素水平紊乱等内分泌系统问题 H 颈椎、腰椎、骨质疏松等运动系统问题 I 其他： 2 、 您的身高为： cm ，您的体重为： kg; 您觉得您的体重情况为 ： A 偏胖 B 偏瘦 C 正常 3 、您家饮用水为 A 自来水 B 桶装纯净水 C 河水 D 井水 E 净水器过滤水 F 其他 4 、您有吃早餐的习惯吗 A 每天吃 B 偶尔不吃 C 偶尔吃 D 基本不吃 5 、你每天吃早餐的时间是： A 、6—7 点 B、7— 8 点 C、 8—9 点 D 、910 点 6 、 您早餐的内容是 A 面包土司牛奶等西式早餐 B 米饭馒头面条等中式早餐 C 每天更换 D 水果果汁 E 其他，牛奶 山药 八宝粥 鸡蛋 7 、您晚餐情况是 A 不吃； B、少吃； c 、粥类 ; D 、正餐； F、经常吃夜宵； . 精品文档 8 、您每天吃晚餐的时间是 A 、5—6 点 B、67 点 C、7 —8 点 D 、8—9 点 9 、饮食程度是 A 、 100% 饱感 B、80% 饱感 C、70% 以下饱感； 10 、您经常吃隔夜的食物吗 A 长期食用放于冰箱的隔夜食物 B 偶尔使食用 C 从不食用 11 、 您饮食习惯是 A 偏油重口味食物 B 偏咸的食 C 偏辛辣食物 D 清淡食物 E 其他 12 、 您户外运动、远足或者健身的频率是 A 每天 B 每周三四次 C 每周一次 D 偶尔 E 从不 13 、 您少于运动的原因是 A 工作忙 没时间 B 需要照顾家人如老人、孩子等 C 懒得动宁愿看电视或上网 D 其他 14 、您认为“健康在于运动”这句话对吗 A 对 B 不对 C 视情况而定 15 、您的运动方式一般是 A 、跑步 B、游泳 C、太极 D、登山 E、其他 16 、 您有没有吸烟的习惯 A 有 B 没有 17 、您的家庭健康知识从何种渠道获得 A 生活健康类书籍、杂志或报纸 B 电视或广播类健康节目 C 朋友同事告知 D 网络查知 E 咨询医生或其他健康领域的人士 18 、 您