老年人健康状况调查问卷版本.pdf

一 基本资料 1、 教育程 政治面 身体状 职业 （或退 老人家 性别： 出生 度 貌 况 休前职业） 每月 庭 1）男 年份 （查代 （查代 （查代 （查 代 码 退休金 情况 2）女 码 1） 码 2 ） 码 3 ） 4 ） 本人 2、您的婚姻状况 1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 分居 6 其他（请注明） 3、老年人收入状况 老人 单位 政府 子女给 配 偶 房 屋 租 亲友提 金 融 理 其他，请 经济 退休 发放 的赡养 供养 金 供 财 和 保 注明 来源 金 的救 费 险收入 助金 数量 3、子女及其家庭情况（请调查员逐项出示“指标卡片”并填写相应的代码） 赡 养 教 育 是 否 是 否 老 人 获 得 老 性 职 业 子 女 及 程 度 在 身 与 您 情 况 人 帮 助 别： 出生 （查 其 家 庭 （查 边： 同住： （ 查 情况 （查 1）男 年份 代 码 情况 代 码 1）是 1） 是 代 码 代码 7 ） 2 ）女 4 ） 1） 2 ）否 2） 否 6 ） 子女一 子女二 子女三 子女四 子女五 子女六 二、居住状况 1、您住的是什么类型的房子 1 单元楼 2 平杂房 3 筒子楼 4 其他房子（请注明） 2、您住的房子使用面积大约多大： 平米 不算厨房和厕所共： 间 3、您觉得你们家的住房状况如何 1 很宽敞 2 比较宽敞 3 一般 4 比较拥挤 5 很拥挤 4、您家是否存在以下困难 1 十二岁以上的子女和父母同住一室 2 老少三代同住一室 3 十二岁以上的异性子女同住一室 4 有的床晚上架起白天拆掉 5 客厅里也架了睡觉的床 6 已婚子女与父母同住一室 7 其他困难情况（请说明） 8 没有困难 5、您家的厨房是下列哪种情况 1 自家单独厨房 2 几家公用厨房 3 无厨房 4 其他情况 6、您家厕所是下列哪种情况 1 自家单独厕