湖北省病历书写规范.ppt

病 历 书 写 规 范; 概 述 病历是医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图案、影像、切片等资料的总和，包括门（急诊）病历和住院病历。 湖南省卫生厅组织专家研讨，卫生部批准通过 1984年 首次实施 1989年 第二次修订 1995年 第三次 2004年 第四次，于2003年初开始，历时一年多 病历单纯为医院教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量??要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。 ; 存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题。 因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。; 门 诊 病 历;三、门诊病历续页： 1.首诊记录：基本内容与首页相同。 2.复诊记录：记录中应包括此前诊治的经过及疗效。避免用“病史同前”字样，体检可重点进行，重点复查上次阳性体征。 3.特检特治与知情同意书，应重点反应，并告知患者，并嘱患者签属明确意见。格式化知情同意书，应签字后粘贴下病情记录下方空白处。;一、基本要求： 1.书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。 2.书写病历除取消医嘱用红色墨水外一律用蓝黑墨水或碳素墨水。 3. 病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时应用双横线画在错字上，并在空白处加以改正。 4.病历应由相应的医务人员书写，实习、试用、以及尚未取得合法执业权利的进修医务人员，只能书写日常病程记录，并需上级医师审阅、修改并签名。 5.教学医院的实习生、试用、进修生，按教学和医院规定，在书写病历时，必须由带教老师负责审阅并签名。 6.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病可用外文。; 7.上级医务人员具有审查、修改下级医务人员病历的责任。修改处应清晰可辨，并注明时间、修改处数并签字。 8.医师查房记录要求：主治医师在入院后48小时内完成，对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次。记录时间就准确到分钟。对病重患者至少2天记录1次病程，病情稳定的患者至少3天记录1次病程记录。副主任医师及以上技术职称医师每周查房1-2次。 9.因抢救急危重患者未能及时书写病历，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 10.凡是规定应取得书面同意的，应由本人或代理人或近亲签字并注明关系。签字人为文盲可按手印代替。 11.实施“保护性医疗措施”的，应告知近亲家属，签属同意书并及时记录。; 12.文书排序：住院病历排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论、手术同意、麻醉同意、麻醉术前访视、手术安全检查、手术清点、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视、术后病程记录、病重（危）护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意、特殊检查（治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知、病理资料、辅助检查、医学影像检查。 装订保存顺序：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论、手术同意、麻醉同意、麻醉术前访视、手术安全检查、手术清点、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意、特殊检查（治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知、病理资料、辅助检查、医学影像检查、体温单、医嘱单、病重（危）护理记录。;住 院 病 历; 3.既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术史、输血史、食物及药物过敏史，要求完整无缺。 4.个人史：记录出生地、长期居住地，生活习惯、职业、工作条件、特殊嗜好、冶游史等。 5.婚育史、月经史：女性记录初潮年龄、行经天数、间隔天数、末次月经时间，月经量、痛经及生育等情况。 6.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 7.病史记录要求陈述者签字及注明时间。 8.体