护理文书书写规范及要求.ppt

护理文书书写规范;新规范指导思想;护士全面减负;内容结构;;一、 概念;二、护理文书的作用;;二、护理文书的作用;二、护理文书的作用;二、护理文书的作用;二、护理文书的作用;三、基本原则;三、基本原则;;;;四、基本要求;四、基本要求;四、基本要求;;四、基本要求;四、基本要求;四、基本要求;五、体温单填画要求 ;五、体温单填画要求; 【填写说明】;;;;（1）体温;;;;; 内外科新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸3次(8Am、12N、8Pm)，连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(12N)。;;;;; 体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若12MN体温在38.5℃以下，4Am可以不测），至体温降至38.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。体温达到38.5℃及以上者须行物理或药物降温。 ;（2）脉搏;;（3）呼吸;;（1）血压;;（2）入量;（3）尿量;;（4）大便;;（5）其它栏;（6）体重;;（8）空格栏;六、 医嘱单记录要求 ;;;七、护理记录单书写内容 ;;;;;; 管路:通畅、不畅、脱落、夹闭等。 卧位：平卧、左侧卧、右侧卧等。 伤口敷科：清洁、渗血、渗液等。 ;;表格连续使用，不必每天换页。 记录频率： 一般患者：一级护理每天至少一次；二、三级护理3-4天一次，当天具体记录时间不定。 危重患者日间至少2小时一次，夜间至少4小时一次。 ;;病情记录要点：运用P—I—O 思路描述 P—I—O P-problem(问题) I-intervention(介入、干预、调停) O-outcome(结果) ;;;造瘘口——名称、部位、周围皮肤情况等。 伤口敷科——部位、渗血、渗液情况（面积、新鲜或陈旧）。 心电监测——心率、律，常见心律失常。 给氧——方式、氧流量。 ;八、手术清点记录单填写要求;;;手术病人的记录 术前准备——记录专科护理特点，术前准备、手术宣教。 手术当日——离病室时间、麻醉方式、手术名称、术中情况、返病室时间、意识及生命体征、卧位、心电监测、给氧、静脉输液、管路、伤口敷科外观，特殊用药名称、剂量、给药途径，医嘱中其他特???要求等。 ;;患者病情变化、特殊检查、治疗、用药、护理时应随时记录！！！;;转入科室——黑色钢笔注明“转入记录”（居中），另起一行记录转入时间、方式、原因及诊断，主诉症状、生命体征、护理级别、过敏史、身体健康评估、护理相关阳性体征及表现。 ;;;Thank You !