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工伤(亡)事故调查询问笔录
时间 年 月 日 时 地点
询问人 记录人
被询问人姓名 别名 性别 年龄 岁
籍贯 民族 文化程度 政治面貌
服务处所 职业
住址
事由 调查 受伤(死亡)事故
问:
答:
被询问人(签名)
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