护理不良事件RCA分析.ppt

护理不良事件RCA分析 胸管非计划拔除 RCA 前准备 小组成员 张丽华 朱红梅 刘冬梅 张荣 王青平 宋香梅 护士长 张丽华 临床护士 肖杰 问题定义 胸腔引流管脱出 资料汇集 护理不良事件报告单 病历 护理记录单 事件描述 科室 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 肝胆心胸 罗琳 男 47岁 1625653 胸外伤 事件类别 发生时间 事件经过描述 对患者造成的影响 事件结果 胸腔闭式引流管脱落 2018-10-16 18:50 患者于18:50胸腔管不慎脱落，由旁边家属告知后，立即跑至床旁捏住伤口，并通知医生，行凡士林纱布包扎，于19:30在局麻下胸腔闭式引流术 无明显影响 治愈出院，无投诉 事件经过（时间序列表） 时 间 事 件 经 过 8/10 16:17 患者因左侧多发肋骨骨折入住我科 11/10 17:00 局麻下行“左侧胸腔闭式引流术” 16/10 18:50 胸腔引流管不慎脱落,旁边家属告知后，立即跑至床旁捏住伤口，并通知医生，行凡士林纱布包扎 16/10 19:30 局麻下行胸腔闭式引流术 护理不良事件分级 分级 内 容 一级护理不良事件 指已发生，造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍、加重病情、延迟康复的事件，或者下列情形之一者，即护理过错行为引发的有效投诉或纠纷；医院感染暴发；手术身份部位识别错误；体内遗留手术器械；病人因意外事件死亡 二级护理不良事件 指已发生并增加了病人的痛苦，但对病人病情及治疗效果无影响的事件，并将事件对病人的伤害程度分为无伤害、轻度伤害、中度伤害和重度伤害。以上10类情况中除8类及9类情况外，其他已发生并涉及病人而还未达到一级护理不良事件的情况都纳入此级别范围。 三级护理不良事件 指隐患事件，是由于不经意或实时的介入，不良事件未真正发生或事件未涉及病人，或者是非护理行为造成的事件 （如公共设施事件、医疗设备器械事件） 严重度评估准则（SAC）结果表格 严 重 重 度 中 度 轻 度 轻 微 临 床 结 果 病人因非疾病因素死亡或有以下之状况：手术部位或病人身份错误院内自杀器物或物料留置体内需手术移除血管内气栓塞致死或导致严重神经学后遗症输血相关之溶血反应药物错误致死产妇致死或因生产所致之严重后遗症新生儿遗失或抱错婴儿现行法律所规定须报告之事项 病人因非疾病因素造成永久性功能丧失，或有以下情况：因医疗意外致容貌毁损心智障碍病人走失对病人或医院员工发生身体或语言恐吓或威胁事件 病人因非疾病因素造成永久性功能障碍，或有以下情况：因医疗意外事件造成住院时间延长因医疗意外事件需后续之手术处置 病人因非疾病因素导致医疗照护之增加，包括以下情况：再评估或诊断额外的医疗处置转至其他医疗机构 病人虽发生意外事件，但是未造成任何伤害也无需额外的医疗照护 结 果 死 亡 极重度伤害 重度伤害 中度伤害 无伤害或轻度伤害 频 率 数周 1 1 2 3 3 一年数次 1 1 2 3 4 1-2年一次 1 2 2 3 4 2-5年一次 1 2 3 4 4 5年一次 2 3 3 4 4 异常事件严重度评估准则(SAC) 本次护理不良事件严重度评估：4级 事件评定 本次事件评定： 二级护理不良事件 轻微伤害 严重度评估4级 护理风险认知不足 人力资源不足 带管患者健康教育不到位 配合差 缺乏应急能力 惯性思维 经验不足 交接班不仔细 带管患者交接流程 缝线固定不紧 物 胸腔引流管脱落 原因分析 疼痛耐受性差 书写病历时 引流管未有效固定 环 法 交接班制度未落实 缝线质量差 未使用镇痛剂 引流管松动 未及时发现 宣教不到位 原因分析 护士没有严格执行交接班制度、流程 未按工作流程接班 教育培训不足 近端原因 前端原因 根本原因 系统原因 护理工作流程 健康教育不到位 护理工作缺乏规范化、程序化 护士风险意识不足 胸腔引流管脱落 无规范化教育培训 共同原因 护士风险意识不足 近端原因分析 护士长 对核心制度的落实监管不足 责任 护士 1、护士未严格执行交接班制度 2、护士风险意识不足 3、观察不仔细 患者 1、疼痛耐受性差 2、患者不能有效配合 根本原因分析 制度面 1、缺乏标准化作业流程 管理面 1、对交接班制度及流程的落实监管不够 2、对意外事件的预见性培训不够 3、人力资源不足 4、对重点时段、特殊人群的管理不足 执行面 1、工作责任心